Uitspraak
06/6049 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante] (hierna: appellante),
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 1 september 2006, 06/1080 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolgster van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 18 december 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.A.E. Bol, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Namens appellante zijn aanvullende stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 september 2007. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Bol en CZ door mr. J.M.H. Louer-Verhoof, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellante heeft problemen met kauwen. Zij heeft een verkorte tandboog in boven- en onderkaak na extracties in het verleden en door grote plastische restauraties heeft zij sterk verzwakte gebitselementen in de bovenkaak. H.B. Smits, tandarts te Hapert, heeft voor appellante een behandelplan opgesteld, bestaande uit een conventionele frameprothese in de onderkaak en een frame met zes kronen in de bovenkaak. Deze behandeling is ook de eerste keuze van J.H. Smit, als tandarts verbonden aan de afdeling Bijzondere Tandheelkunde van het Maxima Medisch Centrum te Veldhoven. De kosten van de conventionele frameprothese kan appellante via de bijzondere bijstand vergoed krijgen van de gemeente. Bij aanvraag van 25 februari 2005 heeft Smits namens appellante CZ verzocht om goedkeuring voor het plaatsen van een frame met kronen in de bovenkaak. De kosten van deze behandeling bedragen € 3.717,40.
1.2. Bij besluit van 16 maart 2005 heeft CZ de aanvraag afgewezen. Bij besluit van
16 januari 2006 heeft CZ, in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 18 november 2005, het bezwaar van appellante tegen het besluit van 16 maart 2005 ongegrond verklaard. Aan de besluitvorming ligt ten grondslag dat kronen en frameprothesen geen verstrekkingen zijn in het kader van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) en dat er geen sprake is van een gebitssituatie als bedoeld in artikel 8 van Pro de Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering (hierna: Regeling). CZ acht zich in dit oordeel gesteund door de brief van Smit van 2 november 2004, waarin deze aangeeft dat de behandeling niet valt onder de richtlijnen geldend voor de bijzondere tandheelkunde. Appellante zou wel in aanmerking komen voor een volledige gebitsprothese.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 16 januari 2006 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij meent op grond van artikel 8, eerste lid, van de Regeling voor de gevraagde behandeling in aanmerking te komen.
4.1.1. Met de rechtbank stelt de Raad voorop dat de Zfw en de daarop berustende regelingen een duidelijk omschreven en limitatief bedoeld stelsel van verstrekkingen bevatten, dat als zodanig geen ruimte biedt voor andere verstrekkingen dan in deze regelgeving is bepaald.
4.1.2. Met betrekking tot tandheelkundige zorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder zijn inhoud en omvang van de aanspraken nader geregeld in artikel 7, tweede lid, van het - op de Zfw berustende - Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering en de
- daarop berustende - Regeling. In de Regeling is een limitatieve en nauw omschreven opsomming gegeven van tandheelkundige hulp en de gevallen waarin daarop al dan niet aanspraak bestaat. Voorts vloeit uit de jurisprudentie van de Raad voort dat in de aard van een dergelijk enumeratief en limitatief systeem van aanspraken besloten ligt dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie in de door appellante gewenste zin.
4.1.3. Ingevolge artikel 6 van Pro de Regeling omvat de tandheelkundige hulp voor volwassenen chirurgische tandheelkundige hulp, inclusief röntgenonderzoek ten behoeve van die hulp, te verlenen door een tandarts-specialist, met uitzondering van parodontale chirurgie en van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat.
4.1.4. In artikel 8 van Pro de Regeling is de bijzondere tandheelkunde geregeld. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Regeling heeft de verzekerde, voor zover hier van belang, eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan die, bedoeld in artikel 6 van Pro de Regeling, indien hij een zodanig ernstige verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan. Uit de toelichting bij artikel 8 van Pro de Regeling blijkt dat de gevraagde hulp noodzakelijk dient te zijn in verband met de behandeling van een zeer ernstige verworven afwijking, waarvan een aantal voorbeelden is genoemd.
4.2.1. Gelet op alle ter beschikking staande gegevens acht de Raad niet gebleken dat bij appellante sprake is van een ernstige verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel als bedoeld in artikel 8, eerste lid, van de Regeling. Derhalve voorziet de Regeling in dit geval niet in een aanspraak op de gevraagde behandeling.
4.2.2. Dat appellante geen prothese wil, kan - hoezeer de Raad hiervoor in de gegeven omstandigheden ook begrip kan opbrengen - daarom niet tot een ander oordeel leiden. Dat geldt ook voor de door appellante gestelde mogelijkheid dat een partiële prothese in de bovenkaak de ziekte van Kelly tot gevolg zou kunnen hebben, voor de eveneens door appellante gestelde allergie voor lokale verdovingsvloeistoffen en voor eventuele functionele problemen die blijkens het door appellante overgelegde artikel van
prof. dr. W. Kalk bij langdurig gebruik (meer dan 25 jaar) van een volledige prothese kunnen ontstaan.
4.3. Het hoger beroep slaagt niet, zodat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
4.4. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en J.N.A. Bootsma en F.J.L. Pennings als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 18 december 2007.
(get.) T.G.M. Simons.
(get.) R.L. Rijnen.
RH
20/12