Uitspraak
05/6052 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant] (hierna: appellant),
tegen de uitspraak van de rechtbank Utrecht van 30 augustus 2005, 04/3310 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellant
en
Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., als rechtsopvolgster van OWM Zilveren Kruis Ziekenfonds U.A., gevestigd te Rotterdam (hierna: Zilveren Kruis),
Datum uitspraak: 9 januari 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. drs. E. Olof, advocaat te Zeist, hoger beroep ingesteld.
Zilveren Kruis heeft een verweerschrift ingediend en vragen van de Raad beantwoord.
Mr. drs. Olof heeft, desgevraagd, nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 31 oktober 2007. Appellant was aanwezig, bijgestaan door mr. drs. Olof. Zilveren Kruis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L. Ganner, juridisch medewerker bij Zilveren Kruis.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Appellant heeft een snurkprobleem. Bij hem treden tevens slaapapneus op.
1.3. Op 15 december 2003 heeft de KNO-arts J.W.G. Stroomer bij appellant een
somnoplastiek verricht, waarbij gebruik is gemaakt van een somnoplastyhulpstuk.
Het honorarium van de KNO-arts is door Zilveren Kruis vergoed.
1.4. Appellant heeft op 16 december 2003 Zilveren Kruis verzocht om vergoeding van de kosten van het somnoplastyhulpstuk ad € 450,01. Zilveren Kruis heeft bij besluit van 14 april 2004 geweigerd de kosten van het hulpstuk te vergoeden.
1.5. Bij besluit van 10 november 2004 heeft Zilveren Kruis het bezwaar van appellant tegen het besluit van 14 april 2004 - in overeenstemming met het advies van het College van Zorgverzekeringen (hierna: Cvz) van 5 november 2004 - ongegrond verklaard. Daarbij is, onder verwijzing naar artikel 2a, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb), aangegeven dat een medische indicatie voor een somnoplastiek ontbreekt omdat geen sprake is van een Obstructief Slaap Apneu Syndroom (hierna: OSAS).
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 10 november 2004 ongegrond verklaard. Daarbij is overwogen dat noch door de arts J.W.G. Stroomer noch door de medisch adviseurs van Zilveren Kruis en Cvz de diagnose OSAS is gesteld, hetgeen betekent dat een medische indicatie ontbreekt.
2.2. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en Zilveren Kruis heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de standpunten van partijen zal, voor zover van belang, hierna worden ingegaan.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling
3.1.1. In artikel 2a, eerste lid, van het Vb is bepaald dat de aanspraak op een verstrekking ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) slechts tot gelding kan worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
3.1.2. De Raad overweegt allereerst dat de grief van appellant, dat redelijkheid en billijkheid gebieden dat de kosten van het somnoplastyhulpstuk worden vergoed, nu Zilveren Kruis het honorarium van de KNO-arts voor het verrichten van de somnoplastiek wel heeft vergoed, geen doel treft. Ter zitting van de Raad heeft appellant aangegeven dat de arts Stroomer vóórdat de somnoplastiek werd verricht aan appellant heeft medegedeeld dat hij het hulpstuk zelf diende te bestellen, hetgeen appellant ook heeft gedaan. De Raad oordeelt dat het in het licht van deze omstandigheden voor appellant redelijkerwijs duidelijk moet zijn geweest dat er (gerede) twijfel bestond over de vergoeding van het somnoplastyhulpstuk door het Zilveren Kruis. Dit betekent dat appellant geen geslaagd beroep op ongeschreven recht, in het bijzonder het vertrouwensbeginsel, toekomt.
3.2. Over de vraag of sprake is van een medische indicatie voor een somnoplastiek overweegt de Raad het volgende.
3.2.1. Blijkens de memo’s van de medisch adviseurs van Zilveren Kruis, J. van Hooidonk en T. Kuiper, van juli 2004 en 7 mei 2007, ligt aan het besluit van 10 november 2004 het standpunt ten grondslag dat uitsluitend de diagnose OSAS een medische indicatie kan zijn voor een somnoplastiek. Indien de diagnose OSAS niet is gesteld, is snurken een sociaal probleem en geen ziekte, in welk geval een somnoplastiek niet wordt vergoed. De criteria voor het stellen van de diagnose OSAS heeft Zilveren Kruis ontleend aan de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom (OSAS) (bij volwassenen)’ (hierna: CBO-richtlijn). Kuiper heeft aangegeven dat volgens deze CBO-richtlijn de diagnose OSAS wordt gesteld bij een Apneu Index respectievelijk Apneu/Hyperapneu Index van meer dan 15 respectievelijk meer dan 10 per uur. De Desaturatie Index wordt gehanteerd als alternatief. In alle gevallen dient sprake te zijn van bijbehorende klachten. Zilveren Kruis heeft een slaaponderzoek van
6 november 2003, waaruit is gebleken dat het totaal aantal desaturaties van 34 in 24 uur binnen de norm bleef, bepalend geacht. Volgens Zilveren Kruis kan op basis daarvan de diagnose OSAS niet worden gesteld en bestaat reeds daarom geen medische indicatie voor een somnoplastiek.
3.2.2. Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens is de Raad van oordeel dat Zilveren Kruis bij het besluit van 10 november 2004 de (handhaving van de) weigering om het somnoplastyhulpstuk te vergoeden onvoldoende heeft gemotiveerd. Anders dan Zilveren Kruis heeft betoogd, biedt de - uit 2001 daterende en nadien (nog) niet vernieuwde - CBO-Richtlijn onvoldoende aanknopingspunten voor het standpunt van Zilveren Kruis dat slechts bij de diagnose OSAS sprake kan zijn van een medische indicatie voor een somnoplastiek. Uit de CBO-richtlijn blijkt immers niet dat in het geval niet wordt voldaan aan de gestelde criteria voor het diagnosticeren van OSAS geen sprake kan zijn van een medische indicatie. Voor zulk een indicatie is van belang of er sprake is van actuele gezondheidsschade of dreigende toekomstige gezondheidsschade.
3.2.3. Appellant heeft aangegeven zich met klachten van vermoeidheid en slaapproblemen tot de huisarts te hebben gewend. Hij heeft beroep gedaan op een brief van de KNO-arts C.F.G.M. Smit van 2 september 2004, waarin deze arts aangeeft dat als gevolg van 34 apneus van tenminste 10 seconden per nacht, zoals bij appellant het geval is, gezondheidsschade kan optreden. Zilveren Kruis heeft dit onvoldoende onderbouwd weerlegd. Zoals onder punt 3.2.2. is overwogen, volstaat daartoe de CBO-richtlijn niet. Zilveren Kruis mocht onder deze omstandigheden voor de vraag of er sprake is van (dreigende) gezondheidsschade niet volstaan met de beoordeling van het slaaponderzoek van 6 november 2003 - waarbij (slechts) op basis van het aantal desaturaties per nacht werd geconcludeerd dat er geen aanwijzingen waren voor een slaapapneusyndroom.
3.2.4. Uit het vorenstaande volgt dat het standpunt van Zilveren Kruis, dat geen sprake is van een medische indicatie voor een somnoplastiek, op een onvoldoende draagkrachtige motivering berust en wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht dient te worden vernietigd. De rechtbank heeft dit niet onderkend zodat ook de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Zilveren Kruis zal, met inachtneming van deze uitspraak, een nieuw besluit op bezwaar dienen te nemen.
3.3. De Raad ziet aanleiding om Zilveren Kruis te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 322,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 10 november 2004;
Bepaalt dat Zilveren Kruis een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Zilveren Kruis in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 966,--;
Bepaalt dat Zilveren Kruis aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van M. Eikelenboom-Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 9 januari 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Eikelenboom-Renden.
EK0801