Uitspraak
05/136 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant]
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 30 november 2004, 04/902 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolgster van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak:19 februari 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft P.J. Reeser, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 maart 2007. Appellant is verschenen, bijgestaan door Reeser. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.A.M. Clijsen, werkzaam bij CZ.
Na heropening van het onderzoek heeft de Raad appellant in de gelegenheid gesteld nadere gegevens in het geding te brengen.
Bij brief van 22 mei 2007 heeft appellant deze gegevens ingezonden.
Zowel CZ als appellant heeft nadere stukken ingezonden.
Op 8 januari 2008 is het onderzoek ter zitting voortgezet. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door Reeser. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Clijsen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat bij zijn beoordeling uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Appellant heeft zich in verband met jarenlang bestaande rugklachten onder behandeling gesteld van verschillende zorgverleners. Op 22 mei 2003 heeft hij de orthopedisch chirurg dr. T. Hoogland, verbonden aan de Alpha Klinik in München (Duitsland), geconsulteerd. Dr. Hoogland heeft een endoscopische nucleotomie op de niveaus L4-L5 en L5-S1 voorgesteld. Door middel van inzending van een kostenraming van de Alpha Klinik van 23 mei 2003 heeft appellant aan CZ verzocht om vergoeding van de kosten verbonden aan de door dr. Hoogland voorgestelde operatie. Op 26 mei 2003 is appellant door dr. Hoogland in de Alpha Klinik geopereerd. Daarbij verrichtte dr. Hoogland een endoscopische decompressie met sequesterverwijdering en een nettoyage van de tussenwervelschijven (L4-L5 en L5-S1).
1.3. CZ heeft deze aanvraag bij besluit van 26 mei 2003 afgewezen.
1.4. CZ heeft het bezwaar van appellant tegen dat besluit bij besluit van 24 mei 2004 ongegrond verklaard. Daarbij heeft CZ - die de behandeling aanmerkt als extramurale zorg - zich op het standpunt gesteld dat een medische indicatie voor de door dr. Hoogland verrichte operatie ontbreekt en voorts dat appellant niet vooraf door een huisarts of specialist naar de Alpha Klinik is verwezen.
2.1. De rechtbank heeft het beroep van appellant tegen het besluit van 24 mei 2004 bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij is van oordeel dat CZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat niet is gebleken dat appellant voor de behandeling in de Alpha Klinik beschikte over de op grond van artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingen-besluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) vereiste verwijzing van een huisarts of specialist. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat zij niet meer toekomt aan de beoordeling van de andere afwijzingsgrond, te weten het ontbreken van een medische indicatie in de zin van artikel 2a, tweede lid, van het Vb.
2.2. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gericht. Appellant heeft aangevoerd dat - mede gelet op de uitspraak van de Raad van 5 september 2007, LJN: BB5657 - met de brief van de huisarts van appellant van 14 mei 2007 en de aanvulling daarop van 14 december 2007 is voldaan aan de verwijzingseis als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb.
2.3. CZ heeft gepersisteerd bij haar in het besluit van 24 mei 2004 neergelegde standpunt. Aangevoerd is dat het vereiste van voorafgaande verwijzing van essentieel belang is in het Nederlandse gezondheidssysteem. Immers, met dit vereiste wordt onnodig beroep op (dure) specialistische zorg voorkomen doordat de huisarts een poortwachtersfunctie kan vervullen. Bij een zogenaamde ‘verwijzing achteraf’ wordt volgens CZ niet eenzelfde afweging gemaakt als bij een voorafgaande verwijzing en bestaat het gevaar dat (huis)artsen onder druk van patiënten achteraf verwijzingen naar specialisten verstrekken. Voorts heeft CZ zich, onder verwijzing naar de bevindingen van de medisch adviseur K. Vermeulen van 13 november 2007, op het standpunt gesteld dat een medische indicatie voor de op 26 mei 2003 in verrichte operatie ontbreekt.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling
Verwijzing
3.1. Hetgeen CZ in hoger beroep naar voren heeft gebracht over de verwijzingeis treft geen doel.
3.1.2. De Raad verwijst hiervoor naar zijn uitspraken van 5 en 19 september 2007, LJN BB5657 en BB4827. Daarin is overwogen dat aan het vereiste van een verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag ligt om een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg te voorkomen. Dit betekent dat indien iemand zonder een voorafgaande verwijzing zelf een specialist bezoekt, van geval tot geval dient te worden bezien of door het ontbreken daarvan afbreuk wordt gedaan aan het met de verwijzingseis beoogde doel.
3.1.3. Naar het oordeel van de Raad wordt aan dit doel in het geval van appellant voldoende recht gedaan. Hij acht hierbij onder meer van belang dat de huisarts van appellant hem in 2002 in verband met een hernia heeft verwezen naar de rugpoli te Sittard. Toen de specialisten daar geen verdere actie wilden ondernemen heeft appellant in verband met het persisteren van de rugklachten zonder (verdere) verwijzing dr. Hoogland geconsulteerd voor een second opinion. Bij brieven van 14 mei 2007 en 14 december 2007 heeft de huisarts van appellant aan hem achteraf een verwijzing naar dr. Hoogland verstrekt. Hij heeft daarbij het volgende aangegeven: “Indien u zich vandaag met dezelfde problematiek bij mij gemeld zou hebben, had ik u ook een verwijzing gegeven, niet tegenstaande het feit dat ik u goed zou informeren over de huidige inzichten mbt al dan niet operatief behandelen van een HNP”.
3.1.4. Onder deze omstandigheden moet worden gezegd dat aan het bepaalde in artikel 12, tweede lid, van het Vb is voldaan, zodat hierin geen grond kan worden gevonden voor afwijzing van de navraag.
3.2 Medische indicatie
3.2.1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) hebben verzekerden aanspraak op voorzieningen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover daarop geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het in artikel 8, derde lid, van de Zfw berustende Vb. Ingevolge artikel 2a, eerste lid, van het Vb kan de aanspraak op een verstrekking slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen.
3.2.2. Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens is de Raad van oordeel dat CZ zich bij het besluit van 24 mei 2004 ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat een medische indicatie ontbreekt. Daarbij kent de Raad met name betekenis toe aan de bevindingen van de orthopedisch chirurg dr. Hoogland, die door de medisch adviseur van
CZ, Vermeulen, onvoldoende zijn weerlegd in haar advies van 13 november 2007.
Dr. Hoogland heeft blijkens zijn medisch verslag van 27 mei 2003 bij appellant de diagnoses HNP L4-5 en L5-S1 gesteld. Daarbij heeft hij zich gebaseerd op door hem bij appellant verricht lichamelijk onderzoek, een MRI en een discografie van 22 mei 2003 en een CT-scan van 19 september 2002, die is gemaakt in ZOL Campus St- Jan te Genk (België).Vermeulen heeft op basis van de voorhanden zijnde medische gegevens geconcludeerd dat er bij appellant slechts sprake was van rugpijn en niet van een lumbosacraal radiculair syndroom, omdat geen sprake is van pijn uitstralend naar een been en/of neurologische prikkelings- en uitvalsverschijnselen. Op basis van de MRI die op 22 mei 2003 in de Alpha Klinik is gemaakt, kan volgens Vermeulen de oorzaak van de klachten niet worden verklaard omdat geen sprake is van een compressie van de wortel, kanaalstenose of ernstige spondylolisthesis.
3.2.3. De zienswijze van Vermeulen heeft de Raad niet kunnen overtuigen. Hij overweegt daartoe dat appellant blijkens de verklaring van Hoogland van juni 2003 en de brief van de huisarts van 28 augustus 2002 kampte met been- en rugklachten waarbij wel sprake was van uitstraling in beide benen. De stelling van Vermeulen dat geen sprake was van lumbosacraal radiculair syndroom vindt derhalve geen steun in de stukken. Voorts kan evenmin zonder meer worden gezegd dat geen sprake was van een compressie, nu Hoogland bij de operatie op 26 mei 2003 een decompressie heeft verricht.
3.2.4. Deze afwijzingsgrond is derhalve door CZ ten onrechte aan de besluitvorming ten grondslag gelegd. Nu de bevindingen van dr. Hoogland onvoldoende zijn weerlegd, houdt de Raad het ervoor dat er een medische indicatie bestond voor de door dr. Hoogland op 26 mei 2003 verrichte operatie.
3.3. Uit het vorenstaande volgt dat, met vernietiging van de aangevallen uitspraak, het beroep van appellant tegen het besluit van 24 mei 2004 gegrond dient te worden verklaard en dit besluit wegens strijd met de wet dient te worden vernietigd. CZ zal een nieuw besluit op bezwaar van appellant moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak.
3.4. De Raad acht termen aanwezig voor een proceskostenveroordeling. CZ wordt veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 322,-- in beroep en op € 966,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 24 mei 2004;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.288,--;
Bepaalt dat CZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 139,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van de griffier R.L. Rijnen, uitgesproken in het openbaar op 19 februari 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) R.L. Rijnen.
AR