Uitspraak
06/7422 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 21 november 2006, 06/1181 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolgster van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 7 mei 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. M.E. Verheij, advocaat te Heerlen, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 februari 2008. Appellant, heeft zich met voorafgaand bericht, niet laten vertegenwoordigen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. van Hassel, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellant heeft zich in verband met jarenlang bestaande pijnklachten in de nek en rug onder behandeling gesteld van verschillende zorgverleners. In oktober 2003 heeft hij de neuroloog dr. G.J.G. Nijs, verbonden aan het Neuro Health & Pain Center te Hasselt (België), geconsulteerd. Dr. Nijs heeft aan appellant wegens een gechroniseerde multiloculaire pijnproblematiek een behandeling bestaande uit medicamenten, houdingsadviezen en infiltraties en bloks van de getroffen structuren voorgesteld.
1.2. Bij besluit van 17 maart 2005 heeft CZ aangegeven dat volgens het College van Zorgverzekeringen (hierna: Cvz) de door dr. Nijs voorgestelde behandeling middels infriltraties en bloks bij een chronische indicatie - waarvan bij appellant sprake is - niet voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden en dat vanaf 17 maart 2005 de kosten van deze behandeling niet meer voor vergoeding in aanmerking komen, omdat geen sprake is van een verstrekking in de zin van de Ziekenfondswet.
1.3. In het kader van de behandeling van het bezwaar van appellant tegen dit besluit heeft de medisch adviseur van CZ, H. Janssen, op 23 juni 2005 het advies van Cvz van 29 januari 2004 besproken. In genoemd advies, dat is uitgebracht in een geding waarin de Raad op 4 mei 2007 uitspraak heeft gedaan (LJN: BA7196), heeft Cvz zich op het standpunt gesteld dat de door dr. Nijs toegepaste infiltratietechnieken gebruikelijk zijn voor het verlichten van acute klachten, dan wel het eenmalig doorbreken van chronische pijnklachten. Cvz acht de techniek als onderhoudsbehandeling bij chronische pijnklachten evenwel niet gebruikelijk op de grond dat gegevens die de effectiviteit daarvan aantonen, ontbreken.
1.4. Bij besluit van 10 april 2006 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 17 maart 2005 ongegrond verklaard. Daarbij heeft CZ aangegeven dat in verband met de rechtszekerheid eventuele nota’s van de behandeling door dr. Nijs over de periode tot 17 juni 2005 voor vergoeding in aanmerking komen.
2.1. De rechtbank heeft het beroep van appellant tegen het besluit van 10 april 2006 bij de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij is van oordeel dat CZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de behandeling door dr. Nijs niet kan worden aangemerkt als gebruikelijk in de kring der beroepsgenoten en dat appellant dat standpunt onvoldoende onderbouwd heeft weerlegd.
2.2. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gericht en heeft daarbij verwezen naar de onder 1.3 genoemde uitspraak van de Raad van 4 mei 2007.
2.3. CZ heeft gepersisteerd bij haar in het besluit van 10 april 2006 neergelegde standpunt. Daarbij heeft zij verwezen naar de rapportage van de medisch adviseur K. Vermeulen van 23 augustus 2007 en het advies van Cvz van 23 april 2007 over de gebruikelijkheid van injecties van facetgewrichten bij chronisch lage rugpijn en acute lage rugklachten. In beide stukken wordt geconcludeerd dat de behandeling van chronische lage rugklachten met injecties in de facetgewrichten niet bewezen effectief is en daarom niet kan worden aangemerkt als gebruikelijk in de kring van de (internationale) beroepsgenoten.
3.1. De Raad komt tot de volgende beoordeling
3.2. Tussen partijen is in geschil of de in geding zijnde behandeling door dr. Nijs al dan niet moet worden aangemerkt als zorg die gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten.
3.3. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (Zfw) heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb omvat medisch-specialistische zorg: genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk is.
3.4. In zijn uitspraak van 4 mei 2007 (LJN: BA7196) heeft de Raad het standpunt van CZ dat de verleende zorg, bestaande uit het toedienen van injecties voor pijnbestrijding, niet gebruikelijk is in de kring van de beroepsgenoten verworpen. Daarbij heeft de Raad overwogen dat uit het advies van Cvz van 29 januari 2004 volgt dat de toegepaste infiltratietechnieken voor het verlichten van acute klachten, dan wel het eenmalig doorbreken van chronische pijnklachten als een gebruikelijke behandeling moeten worden aangemerkt en dat onder die omstandigheden de stelling van CZ dat dit niet het geval zou zijn wanneer deze technieken worden toegepast als onderhoudsbehandeling bij chronische pijnklachten een deugdelijke motivering behoeft. Het enkele feit dat, zoals Cvz heeft gesteld, geen gegevens voorhanden zijn die de effectiviteit aantonen als onderhoudsbehandeling bij chronische pijnklachten is voor zulk een motivering onvoldoende.
3.5. Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens is de Raad van oordeel dat CZ de weigering om de behandeling door dr. Nijs vanaf 17 juni 2005 te vergoeden, onvoldoende heeft gemotiveerd. Daarbij heeft de Raad in aanmerking genomen dat ook in de rapportages van de medisch adviseurs van CZ van 23 juni 2005, 23 augustus 2007 en 24 januari 2008 geen onderbouwing is gegeven voor het door CZ gemaakte onderscheid tussen de gebruikelijkheid van de behandeling middels injecties van de facetgewrichten voor acute klachten enerzijds en de niet-gebruikelijkheid van die behandeling voor chronische klachten anderzijds.
3.6. Uit het onder 3.4 en 3.5 overwogene volgt dat het besluit van 10 april 2006 ondeugdelijk is gemotiveerd. Dit betekent dat het besluit van 10 april 2006 wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht dient te worden vernietigd.
3.7. De rechtbank heeft dit niet onderkend zodat ook de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal, doende wat de rechtbank zou behoren te doen, het beroep gegrond verklaren en CZ opdragen om met inachtneming van de uitspraak van de Raad een nieuw besluit op bezwaar te nemen.
3.8. De Raad ziet aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op
€ 322,-- in beroep en € 322,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 10 april 2006;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat CZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 143,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 7 mei 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
OA