Uitspraak
06/3518 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Naam appellant], zonder bekende woon- of verblijfplaats, (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 10 mei 2006, 05/5370 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
VGZ Zorgverzekeraar N.V., als rechtsopvolger van Stichting Ziekenfonds VGZ, gevestigd te Eindhoven, (hierna: VGZ)
Datum uitspraak: 13 augustus 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. E.S.L. Bos-Veterman, advocaat te Nieuwegein, hoger beroep ingesteld. Een aanvullend beroepschrift is ingediend door mr. drs. A. van der Toorn, advocaat te Roermond.
VGZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 mei 2008. Appellant is, hoewel middels publicatie in de Staatscourant daartoe opgeroepen, niet verschenen. VGZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.A. Booy-Liewes.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant stond sinds juni 2004 met urologische en neurologische klachten onder behandeling bij een uroloog. Hij was in afwachting van een CT-scan, waarvoor de wachttijd circa acht weken bedroeg. Op 28 juli 2004 heeft de huisarts van appellant in zijn journaal het volgende vermeld: “vindt dat hij niet zo lang kan wachten op verder onderzoek; hij kan snel in Duitsland terecht, maar heeft dan toestemming nodig van het ziekenfonds. Plan: Copie brief uroloog mee naar ziekenfonds.”
1.2. Op 30 juli 2004 deed appellant met zijn vriendin boodschappen in Kranenburg, Duitsland, toen hij uitvalsverschijnselen kreeg in zijn linkerbeen. Zijn vriendin heeft hem toen naar het St. Antonius-Hospital te Kleve in Duitsland gebracht, waar appellant is opgenomen op de afdeling urologie en behandeld door dr. R. Sartorius. Er is een CT-scan
gemaakt waarbij geen afwijkingen zijn gevonden. Op 31 juli 2004 is appellant uit het ziekenhuis ontslagen. Toen hij op 2 of 3 augustus 2004 het opnamerapport kwam ophalen in Kleve kreeg appellant opnieuw uitvalsverschijnselen en heeft dr. Sartorius hem voor verder onderzoek verwezen naar de röntgenoloog in Kleve, dr. med. A. Mosch, en naar de neuroloog dr. med. R. Gommann te Goch, Duitsland. Dr. Gommann heeft appellant vervolgens doorverwezen naar de Rheinische Kliniken in Bedburg-Hau in Duitsland, waar appellant van 5 augustus 2004 tot en met 17 augustus 2004 opgenomen is geweest.
1.3. Namens appellant heeft zijn huisarts op 29 november 2004 een aanvraag ingediend
voor vergoeding van de kosten van de in Duitsland ontvangen medische hulp. Daarbij
heeft de huisarts aangegeven dat appellant naar Duitsland is geweest in verband met lange wachttijden in Nederland.
1.4. Bij een tweetal besluiten van 14 december 2004 heeft VGZ de aanvraag voor vergoeding van de kosten van behandelingen in Kleve, respectievelijk in Bedburg-Hau afgewezen op grond van het bepaalde bij en krachtens de ten tijde in geding nog van kracht zijnde Ziekenfondswet (hierna: Zfw).
1.5. Bij besluit van 16 november 2005 heeft VGZ het bezwaar tegen de besluiten van
14 december 2004 - in overeenstemming met het advies van het College voor Zorgverzekeringen van 26 oktober 2005 - ongegrond verklaard. Daarbij is aangegeven dat voor de in geding zijnde intramurale behandelingen in het buitenland geen voorafgaande toestemming is verleend en dat het voor appellant niet noodzakelijk was om de behandelingen te laten verrichten door niet gecontracteerde zorgverleners in Duitsland, aangezien voldoende gecontracteerde zorgverleners in Nederland of België tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling hadden kunnen verlenen. VGZ is voorts van mening dat er geen sprake was van een noodsituatie en heeft in dat verband nog opgemerkt dat appellant in een noodsituatie evenzeer in een Nederlands ziekenhuis terecht had gekund.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 16 november 2005 ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Hij heeft aangevoerd dat sprake was van spoedeisende hulp, waarvoor VGZ hem blijkens de door hem overgelegde zogeheten E-111 formulieren, wel toestemming heeft verleend.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Deze ministeriële regeling is de Regeling zorg buitenland ZFW en AWBZ (hierna: de Regeling).
4.1.2. Artikel 3 van Pro de Regeling luidt: “Een ziekenfonds of een uitvoeringsorgaan kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde persoon of instelling in een andere lidstaat dan Nederland indien het ziekenfonds of uitvoeringsorgaan heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.”
4.1.3. Toestemming wegens het ontbreken van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling kan - in geval van intramurale zorg, zoals hier het geval is -, blijkens het arrest Smits-Peerbooms van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99, slechts worden geweigerd indien bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen. In het arrest Müller-Fauré van 13 mei 2003, zaak 385/99, heeft het Hof van Justitie dit criterium verduidelijkt. Teneinde te bepalen of bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen, moeten de nationale autoriteiten rekening houden met alle omstandigheden van het concrete geval.
4.2. De Raad is van oordeel dat op grond van de ter beschikking staande gegevens niet is gebleken dat sprake was van een situatie die het noodzakelijk maakte dat aan appellant direct in Duitsland medische hulp werd verleend. De Raad ziet niet in waarom appellant, toen hij klachten van krachtsverlies kreeg, niet vanuit het net over de grens gelegen Kranenburg naar een (gecontracteerd) ziekenhuis in Nederland kon gaan.
4.3. Evenmin is de Raad gebleken dat VGZ toestemming voor de behandelingen in Duitsland heeft gegeven. Het E-111 formulier - dat tot en met 31 december 2005 in gebruik was - is een verklaring van het ziekenfonds dat de persoon op wiens naam het formulier is afgegeven recht heeft op onmiddellijk noodzakelijke geneeskundige zorg gedurende een tijdelijk verblijf in een andere lidstaat. Nu, gelet op hetgeen onder 4.2. is overwogen, geen sprake is van onmiddellijk noodzakelijke hulp in het buitenland, kan reeds hierom de afgifte van E-111 formulieren niet als toestemming voor de behandelingen worden gezien.
4.4. Het hoger beroep faalt en de aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
4.5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 13 augustus 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ