Uitspraak
08/73 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 26 november 2007, 07/1792 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a., rechtsopvolgster van o.w.m. OZ Zorgverzekeringen u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 28 januari 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J. Heek, werkzaam bij SRK rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend. Daarin is verwezen naar het bijgevoegde advies van de medisch adviseur J.J. van Everdingen-Bongers van 15 mei 2008.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 17 december 2008. Appellant is - met kennisgeving - niet verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J. van Helden, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant leed vanaf februari 2005 aan steeds erger wordende rugklachten. In
verband met deze klachten consulteerde appellant, zonder bevredigend resultaat, specialisten en paramedici (osteopaat en manuele- en fysiotherapeut).
1.2. Op 22 november 2005 is appellant in verband met zijn rugklachten geopereerd door dr. T. Hoogland, werkzaam bij de Alpha Klinik te München (Bondsrepubliek Duitsland). Deze operatie betrof een endoscopische decompressie (niveau L5-S1) en een nettoyage van de tussenwervelschijven (niveau L5-S1) met abrasio van de eindplaten.
1.3. Vervolgens heeft appellant CZ op 15 mei 2006 verzocht om vergoeding van de met deze operatie verband houdende kosten, bestaande uit de kosten van poliklinische behandeling van € 7.731,19, de kosten van een corset van € 1.150,-- en reis- en verblijfkosten van € 970,15.
1.4. Bij besluit van 1 juni 2006 heeft CZ de aanvraag gedeeltelijk afgewezen. CZ heeft aangegeven dat voor de behandeling door de (niet door CZ gecontracteerde) Alpha Klinik aanspraak bestaat op vergoeding tot een maximumtarief per verrichting (DBC) van € 1.762,-- (kosten orthopedie) en € 385,-- (kosten pre-operatieve deel). De kosten van het corset worden volledig vergoed en de reiskosten tot een bedrag van € 20,--.
1.5. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft bij brief van 7 maart 2007 geadviseerd het bezwaar ongegrond te verklaren. Daarbij is aangegeven dat volgens de medisch adviseur van Cvz in beginsel een andere DBC-code toegepast had moeten worden en wel die voor spondylosis-operatief-dagbehandeling. Omdat dat een lager bedrag oplevert dan de eerder toegepaste DBC-code (HNP-operatief-dagbehandeling) dient daarop niet meer te worden teruggekomen.
1.6. Bij besluit van 12 maart 2007 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 1 juni 2006 ongegrond verklaard, omdat op grond van artikel 2 van Pro de Regeling Uitvoering artikel 9 Ziekenfondswet Pro en artikel 10 Algemene Pro Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: Regeling) niet meer kan worden vergoed dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten, hetgeen betekent dat vergoed wordt conform de Nederlandse tarieven. Indien appellant de in de Alpha Klinik verrichte operatie door een wel door CZ gecontracteerde zorgverlener zou hebben laten uitvoeren, zou volgens CZ vergoed zijn op basis van de diagnosebehandelingcombinatie-tarieven (DBC-tarieven). Voor de operatie is uitgegaan van de DBC-code HNP-operatief-dagbehandeling.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 12 maart 2007 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat vaststaat dat appellant een dagbehandeling in een extramurale setting heeft ondergaan en dat ingevolge de Regeling vergoeding naar Nederlandse maatstaven dient plaats te vinden op basis van DBC-tarieven. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat de door appellant aangevoerde stelling dat de operatie zo specifiek is dat geen enkele DBC-code toegepast kan worden, niet aannemelijk is gemaakt.
3.1. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Appellant heeft onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 18 juni 2004 (LJN AP4731) betoogd dat met de vergoeding van de kosten op basis van DBC-tarieven niet zonder meer is voldaan aan het in die uitspraak geformuleerde vereiste dat de vergoede bedragen moeten berusten op objectieve, niet discriminerende en vooraf kenbare criteria. Voorts heeft appellant aangevoerd dat CZ niet heeft aangetoond dat de in de Alpha Klinik verrichte operatie ook in Nederland (poliklinisch) mogelijk zou zijn geweest. In het geval in Nederland behandeling slechts tegen hogere kosten zou hebben kunnen plaatsvinden, dient aan appellant een vergoeding op basis van die hogere kosten plaats te vinden. Ten slotte heeft appellant aangegeven dat CZ ten onrechte niet heeft onderzocht of er gelet op de specifieke omstandigheden aanleiding bestaat voor het vergoeden van een hoger bedrag.
3.2. CZ heeft in hoger beroep gepersisteerd bij het in het bestreden besluit neergelegde standpunt. Zij heeft in hoger beroep verwezen naar het advies van de medisch adviseur Van Everdingen-Bongers van 15 mei 2008 die heeft aangegeven dat de bij appellant op 22 november 2005 verrichte operatie ook in Nederland - in sommige centra in dagbehandeling - mogelijk is en dat de hoogte van de vergoeding voor de onderhavige operatie daarop is gebaseerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens, voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 12 maart 2007 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Artikel 9, eerste lid, van de Zfw bepaalt dat de verzekerde die zijn aanspraak op een verstrekking geldend wil maken, zich daartoe wendt tot een persoon of een instelling met wie of met welke het ziekenfonds waarbij hij is ingeschreven tot dat doel een overeenkomst (…) heeft gesloten. Ingevolge artikel 9, derde lid, van de Zfw kan een ziekenfonds in afwijking van het eerste lid een verzekerde die aanspraak op een verstrekking geldend kan maken, toestemming verlenen zich voor de onder die verstrekking vallende zorg tot een niet door het ziekenfonds gecontracteerde persoon of instelling wenden. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw wordt bij ministeriële regeling de hoogte van de vergoeding bepaald, waarbij deze voor verschillende gevallen verschillend kan worden vastgesteld.
4.3. Ingevolge artikel 2, tweede lid, van de op artikel 9, vierde lid, van de Zfw gebaseerde Regeling - die op 26 augustus 2006 in werking is getreden en terugwerkt tot 1 februari 2005 - is de vergoeding van kosten voor extramurale zorg in een andere lidstaat dan Nederland gelijk aan de gemaakte kosten voor deze zorg en bedraagt de vergoeding niet meer dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden passend zijn te achten.
Kosten van medische behandeling
4.4.1. In zijn arrest van 13 mei 2003 (Müller-Fauré, LJN AF8650) heeft het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen overwogen dat niets eraan in de weg staat dat de bevoegde lidstaat waar een naturastelsel geldt, de hoogte van de vergoeding bepaalt waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria.
4.4.2. In artikel 2, tweede lid, van de Regeling is de hoogte van de vergoeding voor extramurale zorg in een andere lidstaat dan Nederland gemaximeerd op de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten. Naar het oordeel van de Raad voldoet het in dit artikel bedoelde criterium aan de door het Hof gestelde voorwaarden.
4.5.1. CZ heeft de hoogte van de vergoeding van behandelingen door niet-gecontracteerde zorgverleners in het buitenland gemaximeerd op het bedrag van het voor de specifieke behandeling vastgestelde diagnosebehandelcode-tarief (hierna: DBC-tarief). Hiermee heeft CZ aangesloten bij het tarief dat volgens haar Verzekeringsreglement 2005 Zfw en Bijlage 1 Nader Reglement Kostenvergoeding 2005 geldt als maximumvergoeding voor zorg, indien de verzekerde in plaats van voor naturazorg kiest voor restitutie. De DBC-tarieven zijn gebaseerd op het gemiddelde van de tarieven waarvoor CZ met zorginstellingen en zorgverleners heeft gecontracteerd. Ter zitting is namens CZ verklaard dat met een zeer groot aantal algemene en landelijke ziekenhuizen is gecontracteerd.
4.5.2. Aangezien het door CZ gehanteerde DBC-tarief is gebaseerd op het gemiddelde van de tarieven die een groot aantal ziekenhuizen met CZ is overeengekomen, acht de Raad het aannemelijk dat dit tarief het tarief is dat in de Nederlandse marktomstandigheden passend is te achten. Nu appellant geen gegevens heeft ingebracht die tot een andere conclusie zouden moeten leiden, concludeert de Raad dat CZ op goede grond haar besluit op de door haar gehanteerde DBC-tarieven heeft gebaseerd.
4.6. CZ heeft de DBC-code toegepast die hoort bij HNP-operatief-dagbehandeling. Uit het bestaan van deze code moet worden afgeleid dat CZ voor het verrichten van HNP-operaties in dagbehandeling met ziekenhuizen heeft gecontracteerd. Voor de Raad is voldoende aannemelijk dat deze - door CZ en Cvz als gebruikelijk aangemerkte - behandeling in Nederlandse ziekenhuizen wordt toegepast. Nu appellant zijn stelling dat de door hem ondergane operatie in Nederland niet in dagbehandeling wordt verricht niet heeft onderbouwd, kan deze stelling geen doel treffen.
Reis- en verblijfkosten
4.7. Voor wat betreft de reis- en verblijfkosten is CZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet, waaronder de Regeling zittend ziekenvervoer, niet gehouden om meer te vergoeden dan het bedrag dat bij het besluit van 1 juni 2006 is toegekend.
5. Op grond van hetgeen is overwogen onder 4.5.1 tot en met 4.7 komt de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking. Dit brengt tevens mee dat het verzoek van appellant om CZ te veroordelen tot het vergoeden van schade moet worden afgewezen.
6. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Wijst het verzoek om veroordeling tot schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.L.P.G. van Thiel als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier, uitgesproken in het openbaar op 28 januari 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
IJ