Uitspraak
06/5595 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank ‘s-Hertogenbosch van 14 augustus 2006, 06/1791 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellant
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A. (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 6 oktober 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. I.T. Martens, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft, voor zover thans nog van belang, de oogarts dr. H. Punt als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Dr. Punt heeft onder dagtekening 30 januari 2009 van dat onderzoek verslag uitgebracht. Bij brief van 7 mei 2009 heeft hij gereageerd op de bemerkingen van CZ op zijn verslag.
Met toestemming van partijen heeft de Raad bepaald dat het onderzoek ter zitting achterwege blijft, waarna het onderzoek is gesloten.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Namens appellant heeft de plastisch chirurg H.E. van Zanten CZ bij brief van 1 juni 2005 gevraagd om een machtiging voor een wigexcisie van een grote strook huid boven de rechter wenkbrauw. Daarbij is opgemerkt dat appellant, die na operatie van een brughoektumor een facialisuitval rechts heeft gekregen, nu een lage stand van de wenkbrauw en een geweldige druk op de ogen heeft.
1.2. CZ heeft die aanvraag op grond van het bepaalde bij en krachtens de ten tijde in geding nog van kracht zijnde Ziekenfondswet (hierna: Zfw) afgewezen bij besluit van
7 juni 2005.
2.1. In het kader van het door appellant tegen het besluit van 7 juni 2005 gemaakte bezwaar heeft CZ zich omtrent het medisch aspect van de aanvraag laten adviseren door de medisch adviseur K. Vermeulen. Deze heeft op grond van bestudering van de door appellant toegestuurde foto’s in het advies van 4 januari 2006 geconcludeerd dat de afwijzing terecht is. Er is geen sprake van pupilbedekking en het huidsurplus ligt niet op de wimpers. Druk op de ogen is geen aantoonbare lichamelijke functiestoornis als bedoeld in de regelgeving. Een causale relatie met huidsurplus van een bovenooglid is ook niet aangetoond.
2.2. Bij besluit van 16 maart 2006 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 7 juni 2005 - in overeenstemming met het advies van het College voor zorgverzekeringen van 6 maart 2006 - ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat niet is voldaan aan de indicatievereisten die zijn gesteld in artikel 2 van Pro de Regeling medisch-specialistische hulp Ziekenfondswet (hierna: de Regeling), nu geen sprake is van verminkingen als gevolg van ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting of van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. CZ heeft daarbij opgemerkt dat het dient te gaan om lichamelijke functiestoornissen van vrij ernstige aard, met als onderscheidend criterium het al dan niet aanwezig zijn van een ernstige bewegingsbeperking.
3.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
16 maart 2006 - met overwegingen omtrent proceskosten en griffierecht - gegrond verklaard, het besluit van 16 maart 2006 vernietigd, de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand gelaten en het verzoek om schadevergoeding afgewezen. De rechtbank heeft, voor zover hier van belang, geoordeeld dat niet is gebleken dat sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling, zoals deze ten tijde in geding luidde. Bovendien is onvoldoende aannemelijk dat de gestelde oogklachten louter het gevolg zijn van de in 1985 uitgevoerde operatie aan een brughoektumor.
3.2. In hoger beroep heeft appellant de aangevallen uitspraak gemotiveerd betreden, voor zover daarbij de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand zijn gelaten.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 16 maart 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, vierde lid, van het Vb bepaalt dat de omvang van de in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb bedoelde zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling hield - voor zover hier van belang - ten tijde in geding in dat slechts aanspraak bestaat op een behandeling van plastisch chirurgische aard indien die behandeling strekt tot correctie van (a) afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.
4.3.1. Uit vaste rechtspraak van de Raad vloeit voort dat de in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling neergelegde voorwaarde dat sprake moet zijn van een of meer aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, aldus moet worden uitgelegd dat één of meer lichamelijke functiestoornissen geobjectiveerd moeten kunnen worden. Voor de door CZ voorgestane uitleg dat sprake moet zijn van aantoonbare vrij ernstige lichamelijke functiestoornissen, biedt noch de tekst van de Regeling noch de toelichting daarbij een aanknopingspunt. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 2 oktober 2007, LJN BB5751. Evenmin wordt daarin aanknopingspunt gevonden voor een uitleg inhoudende dat slechts sprake kan zijn van lichamelijke functiestoornissen, indien deze zich uiten in een ernstige bewegingsbeperking.
4.3.2. De Raad stelt vast dat CZ het bestreden besluit van 16 maart 2006, blijkens zijn motivering, gebaseerd heeft op het standpunt dat geen sprake is van vrij ernstige lichamelijke functiestoornissen. Uit hetgeen is overwogen onder 4.3.1. vloeit voort dat CZ - en in navolging daarvan ook de rechtbank - daarmee een onjuiste maatstaf heeft aangelegd. De Raad zal met het oog op een finale beslechting van het geschil zelf onderzoeken of er termen zijn om de rechtsgevolgen van het door de rechtbank reeds vernietigde besluit in stand te laten, dan wel of termen aanwezig zijn om in zijn uitspraak een beslissing te nemen die in de plaats treedt van het vernietigde besluit.
4.4. Dr. Punt heeft in het onderzoeksrapport onder meer het volgende overwogen: “Op dit moment is er sprake van een browptosis rechts (laagstand van de wenkbrauw) en dermatochalazis (huidsurplus van het bovenooglid) door dysfunctie van de m. frontalis (de voorhoofdsspier), met als gevolg een wimperptosis (het recht naar beneden hangen van de wimpers). Door deze wimperptosis is gezichtsvelduitval ontstaan. Tevens bestaat ern een onvolledige lidspleetsluiting rechts door dysfunctie van de m. orbicularis, ondanks de eerder uitgevoerde tarsorafie, met als gevolg uitdroging van het onderste deel van de cornea. Uitdroging van de cornea kan eveneens het drukgevoel, dat patiënt ervaart, verklaren. (…) Naar mijn mening zal de voorgestelde ingreep naar redelijke verwachting adequaat zijn om de door de patiënt ervaren druk op het oog weg te nemen en de gezichtsveldbeperking op te heffen.”
4.5. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad pleegt de Raad het oordeel van een onafhankelijke, door de bestuursrechter ingeschakelde, deskundige te volgen, tenzij dit advies niet afdoende gemotiveerd is, of uit de reactie van die deskundige op een andersluidend oordeel van een door een partij ingeschakelde deskundige moet worden afgeleid dat de door de rechter ingeschakelde deskundige zijn eigen oordeel niet serieus heeft heroverwogen. Zodanig omstandigheden doen zich hier niet voor.
4.5.1. CZ heeft zich in reactie op het rapport van dr. Punt - onder verwijzing naar de werkwijzer Behandelingen van plastisch chirurgische aard van de vereniging voor artsen, tandartsen en apothekers (VAGZ) van april 2007 - op het standpunt gesteld dat een drukgevoel op de ogen een niet aantoonbare, subjectieve klacht is en daarmee niet onder het criterium van een lichamelijke functiestoornis valt. Voorts zal een wenkbrauwlift er niet voor zorgen dat de lidspleetsluiting verbeterd wordt. Ook heeft CZ zich op het standpunt gesteld dat pas sprake is van een functionele gezichtsveldbeperking bij een verticale lidspleet van 7 millimeter of minder. Hierbij is verwezen naar een overleg met het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Aangezien bij appellant een lidspleet van het rechter oog van 8 millimeter is vastgesteld, voldoet hij niet aan de voorwaarden.
4.5.2. Dr. Punt heeft in zijn brief van 7 mei 2009 deze bezwaren, voor zover zij zien op zijn deskundigheidsgebied, naar het oordeel van de Raad voldoende gemotiveerd weerlegd, zodat de Raad het oordeel van deze deskundige volgt.
4.5.3. Voor zover de bezwaren van CZ zien op de kwalificatie van het drukgevoel op de ogen dan wel de beperking van het gezichtsveld als een aantoonbare, lichamelijke functiestoornis als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling, wijst de Raad op de onder punt 4.3.1 genoemde uitleg van dat begrip. Met de conclusie van dr. Punt in de brief van 7 mei 2009 dat hij het “zeer aannemelijk” acht dat er een drukgevoel op het oog bestaat, en daarvoor ook een verklaring noemt, acht de Raad de door appellant aangegeven klachten van druk op het oog voldoende geobjectiveerd. Ook de gezichtsveldbeperking van appellant kwalificeert de Raad als aantoonbare lichamelijke functiestoornis. Dr. Punt heeft niet alleen aangegeven dat de lidspleet van appellant 8 millimeter bedraagt, maar ook dat door de wimperstand van appellant het gezichtsveld verder wordt beperkt.
4.6. Uit het voorgaande vloeit voort dat CZ appellant de gevraagde toestemming niet had mogen weigeren.
5.1. Het hoger beroep slaagt en de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd, voor zover daarbij de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand zijn gelaten. Nu rechtens geen ander besluit mogelijk is, zal de Raad zelf in de zaak voorzien en het besluit van 7 juni 2005 herroepen en de gevraagde toestemming verlenen.
5.2. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellant in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 322,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover daarbij de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 16 maart 2006 in stand zijn gelaten;
Herroept het besluit van 7 juni 2005 en verleent de gevraagde toestemming;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellant tot een bedrag van
€ 322,--;
Bepaalt dat CZ het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 105,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van M. Eikelenboom-Renden als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 6 oktober 2009.
(get.) R.M. van Male
(get.) M. Eikelenboom-Renden
MM