Uitspraak
05/4840 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante],
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 28 juni 2005, 05/189 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen:
appellante
en
de onderlinge waarborgmaatschappij Menzis Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Groningen, als rechtsopvolgster van de onderlinge waarborgmaatschappij Geové zorgverzekeraar U.A. (hierna: Menzis)
Datum uitspraak: 2 oktober 2007
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. J.H.H. Baljet, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
Menzis heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 10 juli 2007. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Baljet. Menzis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer, werkzaam bij Menzis.
II. OVERWEGINGEN
1.1. In 1999 is bij appellante een - cosmetische - neusoperatie uitgevoerd (een rhinoplastiek ter correctie van een lichte dorsale hump). In 2000 is een vervolgoperatie uitgevoerd.
1.2. Op 21 oktober 2003 is appellante onderzocht door de plastisch chirurg dr. De Meyere te Zottegem (België). Deze heeft scheefstand van de neus geconstateerd. De neustip staat te veel naar boven gericht waardoor de nasolabiale hoek open is. Er is sprake van asymmetrie van beide neusvleugels. Appellante lijdt psychisch onder haar misvormde neus.
1.3. Bij brief van 2 december 2003 heeft dr. De Meyere namens appellante verzocht om toestemming voor het uitvoeren van een neusoperatie door de plastisch (neus)chirurg prof. dr. Aiach te Parijs (Frankrijk). Ter ondersteuning van de aanvraag heeft appellante bij brief van 18 januari 2004 een advies ingezonden van de plastisch chirurg prof. dr. Spauwen, verbonden aan het UMC St Radboud te Nijmegen, waarin een augmentatie met kraakbeen en fascie en een columellar strut worden voorgesteld.
1.4. Bij besluit van 16 februari 2004 heeft Menzis de aanvraag afgewezen op de grond dat geen sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of een verminking als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling). De afwijzing berust op een intern advies van
12 februari 2004.
1.5. Namens appellante heeft mr. Baljet tegen het besluit van 16 februari 2004 bezwaar gemaakt. Daarbij is aangevoerd dat esthetische redenen maar ten dele een rol spelen bij de aanvraag. Appellante heeft als gevolg van het niet goed zitten van de in 1999 geplaatste prothese pijnklachten en er is een verminderde mechanische doorlaatbaarheid van de neus, zodat sprake is van een lichamelijke functiestoornis. Ook is sprake van een verminking.
1.6. Bij brief van 17 juni 2004 heeft Menzis prof. dr. Spauwen verzocht om een nadere toelichting omtrent de noodzaak van de aangevraagde behandeling, waarom deze in het buitenland moet plaatsvinden, en waarom sprake is van een verminking.
1.7. Bij brief van 24 juni 2004 heeft prof.dr. Spauwen aan Menzis bericht dat bij de operatie in 1999 teveel van het steunelement van de neus is verwijderd. Bij de heroperatie in 2000 is gepoogd dit te corrigeren met behulp van een alloplast implantaat. Bij onderzoek kan worden geobjectiveerd dat de neus iets scheef is naar rechts en dat in het onderste 1/3 gedeelte van de neus een sterke versmalling bestaat. Verdere correctie is mogelijk door het inbrengen van steunmateriaal in de vorm van kraakbeen. Die ingreep moet door een zeer ervaren neuschirurg worden gedaan.
1.8. De medisch adviseur van Menzis is op basis van de beschikbare gegevens tot de conclusie gekomen dat geen sprake is van een verminking of van een ernstige functiestoornis, zodat het bezwaar ongegrond moet worden verklaard.
1.9. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft bij brief aan Menzis van 20 december 2004 kenbaar gemaakt dat zijn medisch adviseur zich kan verenigen met het medisch oordeel van de medisch adviseur van Menzis. Ter aanvulling daarop wordt opgemerkt dat in beginsel een geobjectiveerde slechte doorlaatbaarheid van de neus wel kan worden aangemerkt als een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. In dit geval is daarvan echter blijkens de ingewonnen informatie kennelijk geen sprake.
1.10. Menzis heeft vervolgens het bezwaar bij besluit van 3 januari 2005 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op de volgende overwegingen:
“16. De lichamelijke functiestoornissen welke u aanvoert, de pijnklachten en de slechte doorlaatbaarheid van de neus, zijn zowel door dokter Spauwen als dokter De Meyere na onderzoek van uw cliënte niet naar voren gebracht. Bovendien zijn de klachten niet aan te merken als lichamelijke functiestoornissen van vrij ernstige aard als bedoeld in de Regeling.
(…)
18. Dokter Spauwen heeft bij klinisch onderzoek scheefstand van de neus en een sterke versmalling in het onderste 1/3 deel van de neus geconstateerd. Uw cliënte ervaart haar neus als verminkt. Zij heeft het idee dat de helft van haar neus is verdwenen. De medisch adviseur van Geové is echter van mening dat op grond van de bevindingen van dokter Spauwen alsmede op grond van de foto van de neus van uw cliënte er geen sprake is van ernstige deformiteit.
19. Hoewel voor vergoeding van geneeskundige hulp in het buitenland weinig belemmeringen bestaan, mits voldaan is aan randvoorwaarden zoals verwijzing door de huisarts of specialist en het om doelmatige zorgverlening gaat, kan op grond van hetgeen is aangevoerd onder de punten 16 tot en met 18 geen toestemming worden verleend voor de beoogde ingreep.”.
2.1. Namens appellante heeft mr. Baljet beroep ingesteld tegen het besluit van 3 januari 2005. Daarbij is aangevoerd dat sprake is van een aanzienlijke vermindering van de mechanische doorlaatbaarheid van de neus. Daarnaast is sprake van pijn en psychische klachten. Appellante heeft brieven van haar behandelend arts, de plastisch chirurg dr.
V. Alt te Düsseldorf (Bondsrepubliek Duitsland), ingezonden. Deze heeft op 20 augustus 2004 in plaats van de door prof. dr. Spauwen voorgestelde ingreep een rhinoplastiek met neusvleugelcorrectie uitgevoerd. Volgens dr. Alt was er een medische noodzaak voor die ingreep, namelijk het kunnen herstellen van de ademhaling door de neus. In een brief van 21 januari 2005 stelt hij hierover: “Bei forcierter nasaler Inspiration liegt ein deutlicher Nasenklappenkollaps vor, der die Atmung erheblich einschränkt und zur Mundatmung zwingt.” In een eveneens door appellante ingezonden brief van prof. dr. Spauwen van
4 februari 2005 stelt deze dat het kraakbeenverlies in de neus enerzijds leidt tot subjectieve klachten van passagestoornis door de neus en dat anderzijds kan worden geobjectiveerd dat bij krachtig inademen een zogenaamde klepwerking ontstaat, die kan worden opgeheven door het inbrengen van kraakbeen. In een brief van 1 april 2005 stelt dr. Alt dat “(e)in Nasenklappenkollaps nicht nur bei forcierter, sondern auch bei normaler Atemlage bestand”.
2.2. Menzis heeft in beroep een verklaring van zijn medisch adviseur ingezonden. Deze stelt zich op het standpunt dat er bij gewone ademhaling geen sprake is van een verminderde doorgankelijkheid van de neus, maar slechts bij geforceerde inademing. Dit kan naar zijn mening niet worden aangemerkt als een lichamelijke functiestoornis. Volgens Menzis is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis pas sprake, indien het gaat om een functiestoornis van (vrij) ernstige aard, met als onderscheidend criterium het al dan niet aanwezig zijn van ernstige bewegingsbeperkingen.
3. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 3 januari 2005 ongegrond verklaard. Zij heeft overwogen dat van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen in de zin van de Regeling kan worden gesproken, indien het te corrigeren lichaamsdeel in een ernstige mate objectiveerbare (pijn)klachten veroorzaakt of leidt tot een, geobjectiveerde, slechte doorlaatbaarheid van de neus. Daarvan is in het geval van appellante geen sprake, omdat uit de eerste verklaringen van dr. Alt en prof. dr. Spauwen niet blijkt van een verminderde doorgankelijkheid van de neus bij gewone ademhaling. De rechtbank gaat voorbij aan de latere verklaring van dr. Alt, nu zij deze in strijd acht met diens eerdere verklaring. Voorts is naar haar oordeel geen sprake van een verminking, omdat op grond van de beschikbare gegevens niet kan worden gezegd dat sprake is van een ernstige vervorming van een lichaamsdeel.
4. In hoger beroep is namens appellante het oordeel van de rechtbank bestreden. Aangevoerd is dat sprake is van een slechte doorlaatbaarheid van de neus en dat de klepwerking zich ook voordoet bij gewone ademhaling. De latere verklaring van dr. Alt is niet in strijd met zijn eerdere verklaring maar een aanvulling daarop. De ernstige pijnklachten van appellante zijn gezien de verklaring van dr. Alt evenzeer geobjectiveerd. Voorts is sprake van een verminking van de neus, zowel inwendig als uitwendig.
5.1 De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.2 Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, vierde lid, van het Vb bepaalt dat de omvang van de in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb bedoelde zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling houdt in dat slechts aanspraak bestaat op een behandeling van plastisch-chirurgische aard indien die behandeling strekt tot correctie van (a) afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en (b) verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
5.3.1. De Raad is van oordeel dat de in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling neergelegde voorwaarde dat sprake moet zijn van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis, aldus moet worden uitgelegd dat één of meer lichamelijke functiestoornissen geobjectiveerd moeten kunnen worden. Voor de door Menzis voorgestane uitleg dat sprake moet zijn van aantoonbare (vrij) ernstige lichamelijke functiestoornissen, biedt noch de tekst van de Regeling noch de toelichting daarbij een aanknopingspunt.
5.3.2. De Raad is voorts van oordeel dat een vermindering van de mechanische doorlaatbaarheid van de neus als gevolg van neusscheefstand, een voorbeeld is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. Dit blijkt uit de toelichting bij de Regeling niet-klinische plastisch-chirurgische hulp ziekenfondsverzekering, de voorganger van de Regeling. Noch uit de tekst van noch uit de toelichting bij de Regeling blijkt van een bedoeling van de regelgever om deze uitleg bij de totstandkoming van de Regeling te verlaten. De Raad wijst er verder op, dat ook in het advies van het Cvz van 20 december 2004 een geobjectiveerde slechte doorlaatbaarheid van de neus in beginsel als een aantoonbare lichamelijke functiestoornis wordt aangemerkt.
5.3.3. Uit de medische gedingstukken blijkt naar het oordeel van de Raad genoegzaam dat bij appellante ten tijde hier van belang sprake was van een verminderde doorlaatbaarheid van de neus. De Raad verwijst daarvoor naar de brief van prof. dr. Spauwen van 24 juni 2004, inhoudende dat bij onderzoek in het onderste 1/3 gedeelte van de neus een sterke versmalling is vastgesteld, naar de beide verklaringen van dr. Alt, inhoudende dat beperkingen bij het inademen zijn vastgesteld, en naar de in onderdeel 2.2 bedoelde verklaring van de medisch adviseur van Menzis, inhoudende dat bij geforceerde inademing sprake is van een verminderde doorlaatbaarheid van de neus. Gelet op het in de onderdelen 5.3.1 en 5.3.2 overwogene, volgt uit deze verklaringen dat bij appellante sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling. Dat van een lichamelijke functiestoornis alleen sprake zou kunnen zijn in geval van een verminderde doorlaatbaarheid bij gewoon inademen, vindt geen steun in de (toelichting bij) Regeling, nu daaruit niet blijkt dat bijzondere eisen worden gesteld aan de ernst en de omvang van de beperking van de doorlaatbaarheid van de neus.
5.4. Appellante heeft terecht het oordeel van de rechtbank bestreden dat geen sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. Of al dan niet sprake is van een verminking als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder b, van de Regeling, kan daarom onbesproken blijven.
5.5. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. De Raad zal het beroep gegrond verklaren en het besluit van 3 januari 2005 vernietigen wegens strijd met artikel 2, eerse lid, aanhef en onder a, van de Regeling. Menzis dient een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellante met inachtneming van deze uitspraak.
5.6. De Raad zal Menzis veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 644,-- in beroep en
€ 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand, en € 22,60 in beroep en € 34,60 in hoger beroep voor reiskosten van appellante.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 3 januari 2005;
Bepaalt dat Menzis een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Menzis in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.345,20;
Bepaalt dat Menzis aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 140,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door T.G.M. Simons als voorzitter en R.M. van Male en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 2 oktober 2007.
(get.) T.G.M. Simons
(get.) S.R. Bagga
IJ