Uitspraak
05/1247 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 12 januari 2005, 03/828 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds, gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ).
Datum uitspraak: 12 januari 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. drs. J.G.C. van Schaik, juridisch adviseur te Rozendaal, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend en desgevraagd inlichtingen verstrekt.
Het geding is behandeld op de zitting van 31 oktober 2007. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. drs. Van Schaik. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. M. van Hassel, werkzaam bij CZ.
Omdat het onderzoek niet volledig was geweest, heeft de Raad besloten om het te heropenen.
Namens appellant is desgevraagd een nader stuk ingezonden.
CZ heeft een schriftelijke reactie ingezonden.
CZ heeft desgevraagd nadere inlichtingen verstrekt.
Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft desgevraagd inlichtingen verstrekt.
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 28 oktober 2008. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. drs. Van Schaik. CZ is met voorafgaande schriftelijke kennisgeving niet verschenen.
Omdat het onderzoek niet volledig was geweest, heeft de Raad wederom besloten om het te heropenen.
Dr. T.T.A. Aalders, neurochirurg te Zwolle, heeft de Raad desgevraagd bij brief van 9 juli 2009 van advies gediend.
Partijen hebben daarop desgevraagd een schriftelijke reactie ingezonden.
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 1 december 2009. Voor appellant is mr. drs. Van Schaik verschenen. CZ is met voorafgaande schriftelijke kennisgeving niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant heeft CZ bij brief van 5 december 2001 om vergoeding van de kosten van een operatieve behandeling in de Alpha Klinik te München, Duitsland, verzocht. De beoogde behandeling bestond uit een spondylodese op het niveau C3-4 en een endoscopische decompressie op niveau C5-6. De operaties hebben plaatsgevonden op
4 januari 2002, respectievelijk in oktober 2002.
1.2. CZ heeft die aanvraag bij besluit van 18 december 2001 afgewezen op de grond dat de Alpha Klinik een privékliniek is, waarmee geen overeenkomst is afgesloten.
1.3. Appellant heeft tegen het besluit van 18 december 2001 bezwaar gemaakt.
1.4. Cvz heeft bij brief van 17 januari 2003 advies uitgebracht over de op het bezwaar te nemen beslissing.
1.5. CZ heeft het bezwaar van appellant tegen het besluit van 18 december 2001 bij besluit van 11 februari 2003 ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat de in geding zijnde endoscopische decompressie geen verstrekking is in de zin van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), omdat deze geen gebruikelijke behandeling is in de kring van beroepsgenoten. CZ heeft zich voorts op het standpunt gesteld dat geen vergoeding wordt toegekend voor de spondylodese, omdat er geen operatieindicatie is gesteld door een gecontracteerde zorgverlener, omdat er geen verwijzing heeft plaatsgevonden door een gecontracteerde zorgverlener en omdat er bij de wel gecontracteerde zorgverleners tijdig adequate zorg voorhanden was geweest, zodat het niet nodig was om een behandeling te ondergaan bij de Alpha Klinik.
2.1. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
11 februari 2003 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft het standpunt van CZ, dat de spondylodeseoperatie voor appellant geen noodzakelijke behandeling was, onderschreven, nu er geen operatieindicatie was gesteld door een gecontracteerde zorgverlener. Met betrekking tot de endoscopische decompressie heeft zij overwogen dat uit een brief van het Cvz van 25 februari 2003 blijkt dat dit wel een gebruikelijke behandeling is bij lage rugklachten, maar niet bij een nekhernia. CZ heeft zich daarom terecht op het standpunt gesteld dat deze behandeling geen verstrekking is als bedoeld in de Zfw.
2.2. Appellant heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant stelt zich op het standpunt dat hij voldoende heeft aangetoond dat de spondylodese-behandeling wel noodzakelijk was; aan de indicatiestelling door dr. H. Baumbach, neuroloog te Starnberg (Duitsland), behoeft niet te worden getwijfeld, nu sprake is van EG-erkenning van diploma’s. Wat de endoscopische decompressie aangaat, stelt appellant zich op het standpunt dat dit wel gebruikelijke zorg is bij een toepassing op cervicaal niveau, nu zijn Belgische neuroloog heeft voorgesteld deze behandeling in Leuven te laten plaatsvinden.
2.3. CZ handhaaft in hoger beroep haar standpunt dat vergoeding van de spondylodese terecht is afgewezen, omdat er geen verwijzing heeft plaatsgevonden, omdat er geen operatieindicatie was en omdat voor de behandeling in het buitenland niet voorafgaande toestemming is verleend. Appellant heeft geen contact met CZ opgenomen over behandelmogelijkheden elders dan in de Alpha Klinik. Hij zou in het gecontracteerde ziekenhuis in Genk (België) tijdig zorg hebben kunnen ontvangen. CZ stelt zich verder op het standpunt dat vergoeding van de endoscopische decompressie van de nekhernia terecht is afgewezen, omdat dit geen gebruikelijke behandeling in de kring van beroepsgenoten, omdat geen verwijzing heeft plaatsgevonden en omdat appellant geen contact heeft opgenomen voor een behandelalternatief elders dan in de Alpha Klinik.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling. Hij beperkt zich daarbij tot de in geschil zijnde vraagpunten.
Overgangsrecht
3.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens, voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 11 februari 2003 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
Verwijzing
3.2.1. Artikel 12, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) bepaalde ten tijde in geding dat op medisch-specialistische zorg slechts aanspraak bestaat op verwijzing door een huisarts of een bedrijfsarts, dan wel op doorverwijzing door de specialist naar wie de verzekerde door de huisarts of bedrijfsarts werd verwezen.
3.2.2. Hieraan ligt de kennelijke bedoeling van de regelgever ten grondslag dat een onnodig beroep op (dure) specialistische zorg moet worden voorkomen, omdat de verzekerde doorgaans niet in staat is om de juiste indicatie voor het inroepen van specialistische zorg te stellen en hij in veel gevallen ook niet weet bij welk specialisme hij te rade moet gaan. Voorts is het mogelijk dat de huisarts direct zelf zorg kan verlenen zonder tussenkomst van een specialist.
3.2.3. Met inachtneming van het voorgaande moet worden geoordeeld dat in dit geval met de brief van de huisarts P.D.M. Coenen van 28 november 2007 voldoende recht is gedaan aan de doelstelling van het vereiste van een verwijzing. Deze arts verklaart dat hij eind 2001 met appellant heeft overlegd over de behandeling in München en dat hij de uitgevoerde operaties uitgebreid met appellant heeft besproken. Hij staat daar ook achter, omdat appellant bij de in Nederland gevestigde specialisten niet verder kwam, terwijl verdere aftakeling dreigde. Als appellant toen uitdrukkelijk om verwijzing naar
dr. W. Zeegers had gevraagd, zou hij dat direct hebben gedaan. De Raad is van oordeel dat deze brief moet worden opgevat als een verwijzing als bedoeld in artikel 12, tweede lid, van het Vb. Hieraan doet, gegeven de in 3.2.2 weergegeven ratio van de verwijzingseis, in het onderhavige geval niet af dat deze brief is opgesteld nadat de operaties hebben plaatsgevonden. De Raad verwijst naar zijn uitspraken van 5 en
19 september 2007, LJN BB5657 en BB4827, en 19 februari 2008, LJN BC5155.
Medische indicatie/doelmatige zorg
3.3.1. Met betrekking tot de vraag of er een medische indicatie was voor de spondylodese heeft de Raad zich laten voorlichten door dr. T.T.A. Aalders, neurochirurg te Zwolle. Deze deskundige heeft de vraag of bij appellant ten tijde in geding een medische indicatie aanwezig was voor spondylodese op het niveau C3-C4 bevestigend beantwoord.
3.3.2. In vaste rechtspraak van de Raad ligt besloten dat de Raad het oordeel van een onafhankelijke, door de bestuursrechter ingeschakelde, deskundige in beginsel pleegt te volgen, tenzij sprake is van bijzondere feiten of omstandigheden die nopen tot het aanvaarden van een uitzondering op die regel. De Raad ziet geen aanknopingspunten om de hiervoor geformuleerde hoofdregel inzake de betekenis die doorgaans dient te worden toegekend aan het rapport van een deskundige, niet ook in het onderhavige geval te volgen. Dit betekent, dat hij de vraag of er bij appellant ten tijde in geding een medische indicatie aanwezig was voor een spondylodese op het niveau C3-C4 bevestigend beantwoordt.
Gebruikelijke zorg
3.4.1. Met verwijzing naar zijn uitspraken van 5 december 2008, 06/2165, LJN BG6993 en 14 januari 2009, LJN BH1952, overweegt de Raad dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap, maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering. De Raad tekent hierbij nog aan dat voor het aannemen van gebruikelijkheid geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van de standaardbehandeling.
3.4.2. Met betrekking tot de gebruikelijkheid van de endoscopische decompressie overweegt de Raad dat hij reeds eerder heeft beslist dat de endoscopische operatie van een lumbale hernia, moet worden aangemerkt als een in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijke behandeling. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 19 januari 2006,
LJN AV0595.
3.4.3. CZ stelt zich op het standpunt dat dit anders is voor een endoscopische decompressie op cervicaal niveau, omdat bij literatuuronderzoek in Up to Date en PubMed in april/mei 2007 onvoldoende wetenschappelijk bewijs is gevonden voor de deugdelijkheid van deze ingreep bij de indicatie spinale stenose op cervicaal niveau.
De Raad is van oordeel dat CZ dusdoende een te beperkte beoordelingsmaatstaf heeft aangelegd, reeds omdat zij geheel is voorbijgegaan aan de klinische toepassingspraktijk. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 12 december 2008, LJN BG8597.
3.4.4. Gelet op hetgeen is overwogen onder 3.4.3 heeft de Raad Cvz verzocht om inlichtingen met betrekking tot de toepassingspraktijk in Nederland en een aantal andere Europese landen en Cvz tevens de vraag voorgelegd of in die landen gehele of gedeeltelijke vergoeding plaatsvindt ten laste van een publiekrechtelijk stelsel van ziektekostenverzekering. Cvz heeft op 15 april 2008 een schriftelijke reactie ingezonden. De Raad stelt vast dat daarin geen gegevens zijn verstrekt over de toepassingspraktijk in Nederland en enige andere landen. Wat de dekking door de publiekrechtelijke ziektekostenverzekering betreft, stelt de Raad vast dat in het Verenigd Koninkrijk de behandelend arts het laatste woord heeft of een interventie geschikt is en dat in Duitsland geen beperkingen gelden voor klinisch zorg. De Raad stelt verder vast dat uit een advies van Cvz van 16 juni 2006, RZA 2007/5 blijkt dat er twee relevante klinische studies zijn van het kwaliteitsniveau C en B-C en dat de tendens lijkt te zijn dat bij “simpele” cervicale hernia’s de endoscopische percutane nucleotomie steeds meer als “voorkeurs”ingreep wordt toegepast.
3.4.5. De Raad moet het er onder de in 3.4.3 en 3.4.4 geschetste omstandigheden voor houden dat niet is aangetoond dat de in geding zijnde endoscopische decompressie op het niveau C3-4 ten tijde in geding geen gebruikelijke behandeling was als bedoeld in de Zfw. De Raad heeft daarbij mede in aanmerking genomen dat appellant onweersproken heeft aangevoerd dat hem door zijn Belgische specialist is voorgesteld de behandeling in Leuven te ondergaan.
Noodzaak voor behandeling in het buitenland
3.5.1. Ingevolge artikel 9, vierde lid, van de Zfw kan bij ministeriële regeling worden bepaald in welke gevallen en onder welke voorwaarden een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan geven zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een in het buitenland gevestigde zorgverlener. Ten tijde in geding was deze ministeriële regeling de Regeling hulp in het buitenland ziekenfondsverzekering van 30 juni 1988 (Stcrt. 1988, 123; hierna: Rhbz). Artikel 1 van Pro de Rhbz luidt: “Als gevallen waarin een ziekenfonds aan een verzekerde toestemming kan verlenen zich voor het geldend maken van zijn recht op een verstrekking te wenden tot een persoon of inrichting buiten Nederland, worden aangewezen de gevallen waarin het ziekenfonds heeft vastgesteld dat zulks voor de geneeskundige verzorging van die verzekerde nodig is”.
3.5.2. Toestemming wegens het ontbreken van een medische noodzaak voor de aangevraagde behandeling kan - in geval van intramurale zorg, zoals hier het geval is -, blijkens het arrest Smits-Peerbooms van het Hof van Justitie van 12 juli 2001 in de zaak C-157/99, slechts worden geweigerd, indien bij een instelling waarmee het ziekenfonds van de verzekerde een overeenkomst heeft gesloten, tijdig een identieke of voor de patiënt even doeltreffende behandeling kan worden verkregen.
3.5.3. Naar het oordeel van de Raad heeft CZ de stelling dat de gevraagde behandelingen binnen een aanvaardbare termijn in Nederland, of in een gecontracteerd ziekenhuis in het buitenland, hadden kunnen worden verleend, niet concreet en verifieerbaar onderbouwd. De Raad wijst er op dat voor de spondylodese wachttijden in gecontracteerde ziekenhuizen in Nederland zijn genoemd die variëren van 4 tot 17 maanden. De Raad acht deze termijnen onaanvaardbaar lang. Voor een gecontracteerd ziekenhuis in Genk is een wachttijd van ongeveer 6 weken genoemd. CZ heeft echter niet onderbouwd dat dit ook geldt voor een spondylodese op cervicaal niveau C3-4. Met betrekking tot de endoscopische decompressie heeft CZ in het geheel geen gecontracteerde alternatieven genoemd.
Conclusie
3.6. Uit het vorenstaande volgt dat CZ vergoeding van de kosten van de aangevraagde behandelingen niet had mogen weigeren. Dit betekent, dat het beroep gegrond is en dat het besluit van 11 februari 2003 wegens strijd met de wet dient te worden vernietigd. Het betekent voorts dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. De Raad zal met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Algemene wet bestuursrecht zelf in de zaak voorzien en beslissen dat CZ aan appellant de kosten van deze behandelingen moet vergoeden tegen overlegging van facturen en betaalbewijzen. De Raad merkt hierbij op dat aan de op 26 augustus 2006 in werking getreden ministeriële Regeling Uitvoering artikel 9 Ziekenfondswet Pro en artikel 10 Algemene Pro Wet Bijzondere Ziektekosten geen verdere terugwerkende kracht is verleend dan tot 1 april 2005, zodat in het onderhavige geval de volledige kosten vergoed dienen te worden.
Slotoverweging
4. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 1.288,-- in hoger beroep en op € 644,-- in beroep voor verleende rechtsbijstand, alsmede op € 10,70 voor in beroep gemaakte reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 11 februari 2003;
Bepaalt dat CZ aan appellant de kosten van de behandelingen in januari en oktober 2002 vergoedt tegen overlegging van facturen en betaalbewijzen;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten tot een bedrag van in totaal
€ 1.932,70;
Bepaalt dat CZ aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 133,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en
H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 12 januari 2010.
(get.) R.M. van Male
(get.) J. Waasdorp
RB