Uitspraak
08/4702 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Gravenhage van 24 juni 2008, 07/7955 (hierna: aangevallen uitspraak),
in het geding tussen
appellant
en
de stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 9 maart 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. L. Faouzi, advocaat te Zoetermeer, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Desgevraagd heeft CIZ op 15 september 2009 nadere informatie verstrekt.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 december 2009. Appellant is niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Heuvelmans en mr. N. Benedictus, beiden werkzaam bij CIZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren op 20 juni 1986, verblijft bij zijn vader. Hij is verstandelijk gehandicapt en bekend met psychiatrische problematiek. In verband met de uit zijn aandoeningen voortvloeiende beperkingen was appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ) tot 12 december 2004 geïndiceerd voor verblijf langdurig, behandeling en ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week).
1.2. Nadat appellant had verzocht om verlenging van de indicatie voor verblijf en ondersteunende begeleiding, heeft CIZ appellant bij besluit van 3 november 2005 over de periode van 25 juli 2005 tot 3 mei 2006 geïndiceerd voor de functie ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week) en van 3 november 2005 tot 3 mei 2006 voor de functies behandeling en verblijf tijdelijk gedurende zeven etmalen per week. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.3. Naar aanleiding van een verzoek om continuering van de zorg heeft CIZ appellant bij besluit van 23 mei 2006 over de periode van 4 mei 2006 tot 22 mei 2007 geïndiceerd voor de functie ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 5 (10 tot 12,9 uur per week) en van 22 mei 2006 tot 22 mei 2007 voor de functies behandeling en kortdurend verblijf gedurende zeven etmalen per week. Daarbij heeft CIZ aangegeven dat met dezelfde onderbouwing nogmaals eenzelfde indicatie is afgegeven. Tegen dit besluit heeft appellant eveneens bezwaar gemaakt.
1.4. Bij besluit van 13 september 2007 heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 3 november 2005, na medisch onderzoek, ongegrond verklaard. Desgevraagd heeft CIZ de Raad meegedeeld dat met dit besluit tevens een beslissing is genomen op het tegen het besluit van 23 mei 2006 ingediende bezwaar. CIZ heeft zich onder meer op het standpunt gesteld dat appellant is aangewezen op de geïndiceerde functie ondersteunende begeleiding algemeen. CIZ acht één uur per dag aan individuele begeleiding, in combinatie met het werk van appellant in de catering, voldoende om op een aanvaardbaar niveau te functioneren. Ter voorkoming van een sociaal isolement is daarnaast vier uur individuele begeleiding geïndiceerd. Dit komt neer op een totaal van 11 uur per week, wat valt binnen klasse 5. Overbelasting van de vader van appellant is volgens CIZ niet aangetoond. Wel lijkt er sprake te zijn van een situatie van dreigende overbelasting. Om die reden bestaat aanspraak op respijtzorg in de vorm van de functie verblijf tijdelijk. Er bestaat geen aanspraak op verblijf langdurig omdat appellant in staat blijkt om, met inzet van begeleiding en een zinvolle dagbesteding, meerdere momenten op de dag alleen te zijn. Uit de onderzoeksgegevens blijkt niet dat sprake dient te zijn van een beschermende woonomgeving met een therapeutisch leefklimaat alwaar permanent toezicht noodzakelijk is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
13 september 2007 ongegrond verklaard.
3. Namens appellant is in hoger beroep onder meer aangevoerd dat appellant behoefte heeft aan een uitgebreidere indicatie.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
4.1.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
4.1.3. Ingevolge artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 6 en 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
4.1.4. Op grond van artikel 2, eerste lid, onder d en g, van het Besluit heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling, aanspraak op ondersteunende begeleiding als omschreven in artikel 6, en verblijf als omschreven in artikel 9.
4.1.5. Ingevolge artikel 6 van Pro het Besluit omvat ondersteunende begeleiding ondersteunende activiteiten in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
4.1.6. Artikel 9, eerste lid, van het Besluit bepaalt dat verblijf omvat het verblijven in een instelling, indien de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 7 of 8, noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermende woonomgeving, therapeutisch leefklimaat dan wel permanent toezicht.
4.1.7. Op grond van artikel 2, tweede (voorheen: derde) lid, van het Besluit bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, daarop redelijkerwijs is aangewezen.
4.2. Wat de indicatie voor ondersteunende begeleiding algemeen betreft is de Raad op grond van de beschikbare gegevens niet gebleken dat appellant op meer begeleiding is aangewezen dan de klasse 5 die is geïndiceerd. Voor zover appellant met het hoger beroep een hoger persoonsgebonden budget beoogt te bereiken om zijn verblijf in Center Parcs te kunnen bekostigen, overweegt de Raad dat het Besluit daarvoor geen grondslag biedt.
4.3. De Raad ziet evenmin aanleiding om de indicatie voor de functie behandeling voor onjuist te houden.
4.4.1. Wat betreft de indicatie voor de functie verblijf tijdelijk bij wijze van respijtzorg, overweegt de Raad dat de medisch adviseur van CIZ, H. Buis, die naar aanleiding van de ingestelde bezwaren nader onderzoek had ingesteld, ter zitting van de rechtbank heeft verklaard dat appellant is aangewezen op verblijf in een instelling, omdat hij continue toezicht nodig heeft, en behoefte heeft aan een beschermde woonomgeving. In het verweerschrift in beroep en in hoger beroep heeft CIZ het standpunt ingenomen dat appellant permanent toezicht nodig heeft. Dit strookt niet met het in het besluit van 13 september 2007 neergelegde standpunt dat aanspraak bestaat op respijtzorg in de vorm van verblijf tijdelijk.
4.4.2. Op grond van het onder 4.2.1 overwogene houdt de Raad het ervoor dat appellant is aangewezen op permanent toezicht en een beschermde woonomgeving, zodat CIZ, gelet op het bepaalde in artikel 9, eerste lid, van het Besluit, ten onrechte niet de functie verblijf langdurig heeft geïndiceerd. Voor zover CIZ heeft bedoeld dat pas verblijf langdurig is aangewezen, indien de zorg noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een beschermde woonomgeving én een therapeutisch leefklimaat én permanent toezicht, overweegt de Raad volledigheidshalve dat uit het bepaalde in artikel 9, eerste lid, van het Besluit volgt dat reeds aanleiding bestaat om verblijf langdurig te indiceren indien aan één van de daar genoemde criteria is voldaan.
4.5. Het onder 4.4.1 en 4.4.2 overwogene betekent dat het besluit van 13 september 2007 wegens strijd met artikel 7:12 van Pro de Algemene wet bestuursrecht voor vernietiging in aanmerking komt. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat ook de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad zelf in de zaak voorzien door de besluiten van 3 november 2005 en 23 mei 2006 te herroepen en te bepalen dat appellant voor de periode van 25 juli 2005 tot 22 mei 2007 wordt geïndiceerd voor de functie ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 5, en van 3 november 2005 tot 22 mei 2007 voor de functies verblijf langdurig en behandeling.
5. De Raad ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 322,-- in bezwaar, € 322,-- in beroep en € 322,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 13 september 2007;
Herroept de besluiten van 3 november 2005 en 23 mei 2006;
Bepaalt dat appellant in de periode van 25 juli 2005 tot 22 mei 2007 wordt geïndiceerd voor de functie ondersteunende begeleiding algemeen, klasse 5, en voor de periode van 3 november 2005 tot 22 mei 2007 voor de functies verblijf langdurig en behandeling;
Veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 966,--, te betalen door CIZ;
Bepaalt dat CIZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 146,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.N.A. Bootsma en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 maart 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
mm