Uitspraak
09/6440 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], wonende te [woonplaats] (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 19 oktober 2009, 08/1512 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellant
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 15 september 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.J. Baltus, advocaat te Landgraaf hoger beroep ingesteld.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 4 augustus 2010, waar partijen - met voorafgaand bericht - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellant, geboren in 1966, kampt met chronische darmklachten en gebits-, allergie-, oog-, en huidklachten en heeft bij aanvraag van 6 juni 2004 CZ onder meer verzocht om toestemming voor behandeling in de Paracelsus Klinik in Zwitserland. Daarbij heeft appellant vermeld dat er voor hem in Nederland geen behandelmogelijkheden meer zijn, dat de behandeling in de Paracelsus Klinik dringend nodig is in verband met zijn fysieke en geestelijke aftakeling en dat hij door diverse behandelaars naar deze kliniek is doorverwezen.
1.2. Bij besluit van 18 juni 2004 heeft CZ de aanvraag van appellant - overeenkomstig het advies van de medisch adviseur van CZ van 11 juni 2004 - afgewezen op de gronden dat CZ met de Paracelsus Klinik geen overeenkomst heeft gesloten en dat de behandeling in de Paracelsus Klinik niet een internationaal beproefde en deugdelijke therapie/behandeling betreft.
1.3. Appellant heeft op 28 juli 2004 bezwaar gemaakt tegen het besluit van 18 juni 2004. Aangevoerd is onder meer dat de behandeling in de Paracelsus Klinik een voortzetting betreft van de reguliere behandelwijzen die hem verder geen soelaas kunnen bieden en dat de behandelmethode van de Paracelsus Klinik wel degelijk internationaal erkend is. Voorts heeft appellant CZ verzocht om hem uit coulance toestemming te verlenen voor behandeling in de Paracelsus Klinik.
1.4. Vervolgens heeft H. Janssen, medisch adviseur van CZ op 24 september 2004 en 1 april 2008 gerapporteerd. Janssen heeft geconcludeerd dat de behandelingen in de Paracelsus Klinik zijn gebaseerd op natuurgeneeswijzen waarbij de nadruk ligt op ‘Selbstheilkrafte’ en antroposofische geneeskunde. De behandelmethoden zijn onder andere bioresonantie, magneetveldtherapie, klassieke homeopathie en orthomoleculaire therapie. Dergelijke behandelingen behoren niet tot de gebruikelijke geneeskunde maar tot het alternatieve circuit en kunnen om die reden niet worden aangemerkt als verstrekking ingevolge de Ziekenfondswet (Zfw).
1.5. Het College voor Zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft bij brief van 15 juli 2008 geadviseerd de aanvraag af te wijzen omdat de behandeling die appellant wil ondergaan niet gebruikelijk is in de (internationale) kring van beroepsgenoten.
1.6. CZ heeft het bezwaar van appellant tegen het besluit van 18 juni 2004 bij besluit van 7 augustus 2008 - onder verwijzing naar de rapportages van de medisch adviseur van CZ - ongegrond verklaard. CZ heeft zich voorts op het standpunt gesteld dat geen plaats is voor coulance.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 7 augustus 2008 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft het standpunt van CZ dat de behandeling in de Paracelsus Klinik niet kan worden beschouwd als medisch-specialistische zorg die gebruikelijk is in de kring van beroepsgenoten onder verwijzing naar artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit Ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) en de jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen onderschreven.
2.2. Appellant heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Overgangsrecht
3.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens, voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 7 augustus 2008 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
Gebruikelijke zorg
3.2.1. Tussen partijen is in geschil het antwoord op de vraag of de door appellant gewenste behandeling in de Paracelsus Klinik al dan niet moet worden aangemerkt als zorg die gebruikelijk is in de kring der beroepsgenoten.
3.2.2. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, derde lid, van de Zfw gebaseerde Vb. Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb, juncto, artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is (hierna: gebruikelijkheidscriterium).
3.2.3. Met verwijzing naar zijn uitspraken van 5 december 2008, 06/2165, LJN: BG6993 en 14 januari 2009, LJN: BH1952, overweegt de Raad dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door stelsels van ziektekostenverzekering. De Raad tekent hierbij nog aan dat voor het aannemen van gebruikelijkheid geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van de standaardbehandeling.
3.2.4. Met de rechtbank is de Raad van oordeel dat CZ op goede gronden de gevraagde toestemming heeft geweigerd en niet is gebleken dat het bestreden medisch op een onjuiste grondslag berust dan wel onzorgvuldig is voorbereid. Naar het oordeel van de Raad is de door appellant gewenste behandeling in de Paracelsus Klinik geen verstrekking in de zin van de Zfw omdat deze behandeling niet gebruikelijk is in de (internationale) kring van beroepsgenoten. Daarbij kent de Raad, in navolging van CZ en de rechtbank, doorslaggevende betekenis toe aan de bevindingen van de medisch adviseur van CZ en het advies van Cvz van 15 juli 2008. Noch in beroep, noch in hoger beroep is naar het oordeel van de Raad door appellant voldoende (onderbouwd) weerlegd dat de behandeling niet gebruikelijk is.
3.3. Uit het vorenstaande vloeit voort dat het hoger beroep niet slaagt, zodat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
4. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. de Jong als griffier, uitgesproken in het openbaar op 15 september 2010.
(get.) H.J. de Mooij.
(get.) J. de Jong.
JvS