Uitspraak
07/4333 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellant], wonende te [woonplaats], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zwolle-Lelystad van 18 juni 2007, 06/962 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellant
en
Onderlinge waarborgmaatschappij Agis Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Amersfoort (hierna: Agis)
Datum uitspraak: 14 januari 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. E.J. Bek, werkzaam bij Juridische Dienstverlening Nederland B.V. te Apeldoorn, hoger beroep ingesteld.
Agis heeft een verweerschrift ingediend.
Desgevraagd is namens appellant op 19 maart 2008 nadere informatie aan de Raad verstrekt.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 juni 2008. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Bek. Agis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.A. Wood.
Tevens is daar verschenen de door appellant meegebrachte getuige [naam getuige] (hierna: [getuige]), wonende te [woonplaats].
De Raad heeft het onderzoek heropend teneinde de uitkomsten af te wachten van een reeds ingediend verzoek om inlichtingen bij het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz).
Het geding is opnieuw behandeld op de zitting van 10 september 2008. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Bek. Agis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Wood.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, die al jarenlang aan rugklachten lijdt, heeft in 2001 een herniaoperatie ondergaan, waarmee de klachten echter niet geheel verdwenen. Vanaf 2003 zijn de klachten weer in ernst toegenomen. Er is sprake van moeilijk te bestrijden pijn, incontinentieklachten en afnemende mobiliteit. Appellant is op verwijzing van zijn huisarts, H. Meijer, in contact gekomen met drs. W. Zeegers, werkzaam bij de Alpha Klinik in München (bondsrepubliek Duitsland), die - na onderzoek van appellant - een operatieve ingreep van een tussenwervelschijf heeft voorgesteld.
1.2. Bij brief van 4 juli 2005 heeft appellant, die ten tijde in geding verzekerd was ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), Agis verzocht om toestemming voor het plaatsen van een discusprothese.
1.3. Agis heeft deze aanvraag bij besluit van 7 juli 2005 afgewezen op de grond dat een discusprothese geen gebruikelijke behandeling is.
1.4. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en zich op het standpunt gesteld dat er wel degelijk sprake is van een gebruikelijke behandeling. Verder heeft hij er op gewezen, dat hij in de Alpha Klinik op korte termijn geopereerd kan worden, terwijl in de Isalaklinieken te Zwolle, de enige plek in Nederland waar soortgelijke operaties worden uitgevoerd, de wachttijd één tot anderhalf jaar bedraagt. Door akkoord te gaan met vergoeding van het consult in München heeft Agis naar de mening van appellant de verwachting gewekt dat hij ook in aanmerking zou komen voor vergoeding van de discusprothese. Onder verwijzing naar de situatie van [getuige] heeft appellant een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel. Ten slotte heeft hij verklaringen overgelegd van zijn huisarts en van de bedrijfsarts J.C. van der Heiden, die beiden het plaatsen van een discusprothese ondersteunen.
1.5. Het Cvz heeft op 8 maart 2006 schriftelijk advies uitgebracht aan Agis. Cvz is het eens met het standpunt van Agis dat het plaatsen van een discusprothese geen gebruikelijke behandeling is.
1.6. Bij besluit van 14 maart 2006 heeft Agis het bezwaar van appellant tegen het besluit van 7 juli 2005 ongegrond verklaard op de grond dat het plaatsen van een discusprothese in de in geding zijnde periode geen gebruikelijke behandeling was, zodat geen sprake is van een verstrekking volgens de Zfw. Dit standpunt berust op door Cvz op 25 januari 2005 verricht literatuuronderzoek naar de toepassing van de discusprothese, neergelegd in een advies van Cvz van 22 februari 2005, gepubliceerd in RZA 2005/37. Hieruit blijkt dat er nog onvoldoende kwalitatief verantwoorde wetenschappelijke publicaties zijn met een voldoende lange follow-up om te kunnen oordelen dat behandeling met een discusprothese voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden. Voorts bestrijdt Agis dat met de toekenning van een vergoeding voor een consult in München de suggestie zou zijn gewekt dat ook een operatie in München vergoed zou worden; het was appellant op grond van een mailbericht van 10 mei 2005 volledig duidelijk dat hij voor vergoeding van een discusoperatie (opnieuw) voorafgaande toestemming van Agis moest hebben. Naar aanleiding van het beroep van appellant op het gelijkheidsbeginsel heeft Agis overwogen dat aanvragen om vergoeding van plaatsing van een discusprothese bij alle verzekerden worden afgewezen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 14 maart 2006 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank kan het beroep van appellant op het vertrouwensbeginsel en op het gelijkheidsbeginsel niet slagen. Voor wat betreft haar oordeel over de gebruikelijkheid van het plaatsen van een discusprothese schaart de rechtbank zich achter het standpunt hieromtrent van Agis en Cvz.
3. Appellant heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 14 maart 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
Het vertrouwensbeginsel
4.2.1. Op grond van de in het dossier beschikbare informatie stelt de Raad vast dat een discusprothese-operatie een intramurale behandeling betreft, die gepaard gaat met een opname van gemiddeld twee tot vier dagen.
4.2.2. Naar het oordeel van de Raad heeft Agis, gelet op de inhoud van haar mailberichten aan appellant van 10 mei 2005 en 19 mei 2005, met vergoeding van het consult in München niet de gerechtvaardigde verwachting gewekt dat aan appellant ook voor opname in München toestemming zou worden verleend. In die mailberichten wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen opname in het buitenland en een consult/poliklinische hulp in het buitenland. Het beroep op het vertrouwensbeginsel kan dan ook niet slagen.
Het gelijkheidsbeginsel
4.3.1. Voor de Raad is voldoende komen vast te staan dat aan de eveneens bij Agis verzekerde [getuige] de plaatsing van een discusprothese in de Alpha Klinik wel is vergoed.
4.3.2. Op de zitting van de Raad van 3 juni 2008 is voor de Raad evenwel voorts in voldoende mate aannemelijk geworden dat sprake was van een incidentele beslissing, ingegeven door de concrete omstandigheden van het individuele geval, en dat Agis in het algemeen geen toestemming verleent voor een discusprothese-operatie omdat dit geen gebruikelijke behandeling betreft. Het gelijkheidsbeginsel strekt niet zover dat een dergelijke incidentele beslissing in andere gevallen moet worden herhaald. Het beroep op het gelijkheidsbeginsel slaagt derhalve evenmin.
Gebruikelijkheid
4.4.1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, derde lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is (hierna: gebruikelijkheidscriterium).
4.4.2. Met verwijzing naar zijn uitspraak van 5 december 2008, 06/2165, LJN: BG6993 (aangehecht), overweegt de Raad dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang. Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering. De Raad tekent hierbij nog aan dat voor het aannemen van gebruikelijkheid geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van de standaardbehandeling.
4.4.3. Agis heeft haar weigering gebaseerd op het standpunt dat voldoende kwalitatief verantwoorde wetenschappelijke publicaties met een voldoende lange follow-up ontbreken. Daarvoor is mede verwezen naar het advies van Cvz van
22 februari 2005 (RZA 2005/37). Uit hetgeen is overwogen onder 4.4.2 vloeit voort dat voor de beoordeling van de gebruikelijkheid ook gegevens over de toepassingspraktijk van de discusprothese van belang zijn. De Raad stelt vast dat het onderzoek van Agis daarop ten onrechte niet gericht is geweest. Dit klemt temeer nu blijkens de hierboven genoemde uitspraak van 5 december 2008 ter zake van die praktijk relevante gegevens voorhanden zijn. Nu Agis zijn besluit van
14 maart 2006 enkel op het ontbreken van voldoende kwalitatief verantwoorde publicaties heeft gebaseerd, is dit besluit op het punt van de beoordeling van de gebruikelijkheid ondeugdelijk gemotiveerd.
4.4.4. Dit betekent dat het besluit van 14 maart 2006 wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht dient te worden vernietigd. Ook de aangevallen uitspraak, waarbij dit besluit in stand is gelaten, komt voor vernietiging in aanmerking.
5. Agis dient een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak. Daarbij dient bij het beoordelen van de gebruikelijkheid van de discusprothese op ten laatste de datum van het nieuwe besluit toereikende betekenis te worden gehecht aan in ieder geval de feiten en omstandigheden die zijn aangegeven in de rechtsoverwegingen 7.6 en 8 van meergenoemde uitspraak van de Raad van 5 december 2008, die aan deze uitspraak is gehecht.
6. De Raad ziet aanleiding om Agis te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 644,-- in beroep en op € 644,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand, alsmede op € 45,60 in beroep en € 20,20 in hoger beroep voor reiskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 14 maart 2006;
Draagt Agis op een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van appellant met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Agis tot vergoeding van de proceskosten van appellant tot een bedrag van
€ 1.353,80;
Bepaalt dat Agis aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 14 januari 2009.
(get.) R.M. Van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ