Uitspraak
08/5887 AWBZ
08/5890 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Alkmaar van 9 september 2008, 07/0888 en 07/3263 (hierna: aangevallen uitspraak)
in de gedingen tussen
appellante
en
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg, gevestigd te Driebergen-Rijsenburg, (hierna: CIZ)
Datum uitspraak: 22 september 2010
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. dr. M.F. Vermaat, advocaat te Amsterdam, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
CIZ heeft door de Raad gestelde vragen beantwoord.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 juli 2009. Voor appellante is verschenen [naam vader], vader van appellante, bijgestaan door mr. dr. Vermaat. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Benedictus, J. van Hese en
drs. H.D. Engelen, allen werkzaam bij CIZ.
Omdat de Raad van oordeel was dat het onderzoek niet volledig is geweest, is het onderzoek heropend.
Ter voortzetting van het onderzoek heeft de Raad CIZ nadere vragen gesteld. CIZ heeft bij schrijven van 19 augustus 2009 de door de Raad gestelde vragen beantwoord.
Voorts heeft de Raad prof. dr. P.G.A.M. Froeling, emeritus hoogleraar verpleeghuisgeneeskunde, als deskundige benoemd voor het instellen van een onderzoek. Deze deskundige heeft onder dagtekening 3 oktober 2009 over dat onderzoek een rapport uitgebracht.
Appellante en CIZ hebben bij brieven van 13 november 2009 respectievelijk 18 januari 2010 op dit rapport een reactie gegeven. Op verzoek van de Raad heeft de deskundige bij schrijven van 6 december 2009 een reactie gegeven op het schrijven van appellante.
Bij schrijven van 14 juni 2010 heeft appellante nadere gronden en stukken ingezonden.
Het onderzoek ter zitting heeft opnieuw plaatsgevonden op 30 juni 2010. Voor appellante is verschenen [naam vader], bijgestaan door mr. dr. Vermaat. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.C. van Kwawegen.
II. OVERWEGINGEN
1. Voor een overzicht van de in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1. Appellante is ten gevolge van een hersenvliesontsteking rechtszijdig verlamd geraakt en verstandelijk gehandicapt geworden. Als gevolg van deze aandoeningen ondervindt zij diverse beperkingen.
1.2. Appellante was op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor diverse functies. De ouders van appellante hebben op basis van dit indicatiebesluit een persoonsgebonden budget verkregen, dat wordt aangewend voor verzorging van appellante in de thuissituatie. Appellante heeft bij aanvraag van 2 september 2003 verzocht om een nieuwe indicatie in verband met het aflopen van de termijn van de destijds geldende indicatie.
1.3. Bij besluit van 10 december 2003 heeft het Regionaal Indicatieorgaan West Friesland (hierna: RIO), de rechtsvoorganger van CIZ, appellante voor de periode van 21 november 2003 tot 21 november 2008 geïndiceerd voor de functies:
- ondersteunende begeleiding algemeen (OB-alg), klasse 8 (20 – 24,9 uur per week) met 25,1 additionele uren per week;
- ondersteunende begeleiding dagprogramma (OB-dag), negen dagdelen;
- persoonlijke verzorging (PV), klasse 8 (20 – 24,9 uur per week) met 3,1 additionele uren per week;
- verpleging (VP), klasse 2 (2 – 3,9 uur per week);
- behandeling met verblijf;
- verblijf langdurig, zeven etmalen.
1.4. De rechtbank heeft bij uitspraak van 5 februari 2007 het op bezwaar - tegen het besluit van 10 december 2003 - genomen besluit van 9 mei 2005 vernietigd.
1.5. CIZ heeft bij besluit van 2 april 2007 opnieuw op bezwaar beslist. Daarbij heeft CIZ het besluit van 10 december 2003 ingetrokken en vervangen door een nieuw besluit. Voor de periode van 21 november 2003 tot 21 december 2006 is appellante, naast de indicatie voor dezelfde functies als bij besluit van 10 december 2003, tevens geïndiceerd voor de functie van:
- huishoudelijke verzorging (HV), klasse 2 (2 – 3,9 uur per week).
Voorts heeft CIZ, onder verwijzing naar het advies van medisch adviseur B.W. Evertse (hierna: Evertse) van 29 maart 2007, overwogen dat er geen indicatie bestaat voor de functie activerende begeleiding (AB) en heeft evenmin een contra-indicatie aanwezig geacht voor de functie van Verblijf langdurig.
1.6. CIZ heeft bij besluit van 5 november 2007 het besluit van 2 april 2007 ingetrokken en vervangen door een nieuw besluit op bezwaar. Bij dit nieuwe besluit heeft CIZ de periode van de indicatie gewijzigd. De einddatum van de indicatie voor alle geïndiceerde functies is bepaald op 21 november 2008. Daarnaast is omvang van de indicatie voor HV verhoogd van klasse 2 naar klasse 3 (4 – 6,9 uur per week).
1.7. Appellante heeft bij aanvraag van 16 oktober 2006 verzocht om uitbreiding van de indicatie met onder meer AB en HV.
1.8. Bij besluit van 22 december 2006 heeft CIZ appellante voor de periode van 22 december 2006 tot 22 december 2011 geïndiceerd voor de functies:
- OB-alg, klasse 8 (20 – 24,9 uur per week);
- OB-dag, negen dagdelen;
- PV, klasse 8 (20 – 24,9 uur per week);
- VP, klasse 2 (2 – 3,9 uur per week);
- behandeling bij verblijf;
- verblijf langdurig, zeven etmalen;
- HV, klasse 2 (2 – 3,9 uur per week).
1.9. CIZ heeft bij besluit van 16 november 2007 het bezwaar tegen het besluit van 22 december 2006 gedeeltelijk gegrond verklaard, het besluit van 22 december 2006 ingetrokken en vervangen door een nieuw besluit. Appellante is geïndiceerd voor de functies:
- OB-alg, klasse 8 (20 – 24,9 uur per week) met 25,1 additionele uren per week, voor de periode van 22 december 2006 tot 3 februari 2007;
- OB-alg, klasse 8 (20 – 24,9 uur per week) met 13 additionele uren per week, voor de periode van 3 februari 2007 tot 17 maart 2007;
OB-alg, klasse 8 (20 – 24,9 uur per week), voor de periode van 17 maart 2007 tot 22 december 2011;
- OB-dag, negen dagdelen, voor de periode van 22 december 2006 tot 22 december 2011;
- PV, klasse 8 (20 – 24,9 uur per week) met 3,1 additionele uren per week, voor de periode van 22 december 2006 tot 3 februari 2007;
- PV, klasse 8 (20 – 24,9 uur per week) met 1,5 additionele uren per week, voor de periode van 3 februari 2007 tot 17 maart 2007;
- PV, klasse 8 (20 – 24,9 uur per week), voor de periode van 17 maart 2007 tot 22 december 2011;
- VP, klasse 3 (4 – 6,9 uur per week), voor de periode van 21 december 2006 tot 21 december 2011;
- behandeling bij verblijf, voor de periode van 21 november 2006 tot 21 december 2011;
- verblijf langdurig, zeven etmalen, voor de periode van 21 november 2006 tot 21 december 2011;
- HV, klasse 3 (4 – 6,9 uur per week), voor de periode van 22 december 2006 tot 22 december 2011.
Voorts heeft CIZ, onder verwijzing naar de adviezen van Evertse van 29 maart 2007 en H.D. Engelen van 12 november 2007, overwogen dat er geen indicatie bestaat voor de functie activerende begeleiding (AB) en dat er geen contra-indicatie bestaat voor de functie van Verblijf langdurig.
2.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, voor zover hier van belang, met bepalingen over proceskosten en griffierecht het beroep tegen het besluit van 2 april 2007 niet-ontvankelijk verklaard, het beroep tegen de besluiten van 5 november 2007 en 16 november 2007 gegrond verklaard, die besluiten vernietigd en CIZ opgedragen opnieuw op de bezwaren te beslissen. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat niet helder en inzichtelijk is gemaakt waarom niet langer de additionele uren worden geïndiceerd voor de functies OB-alg en PV.
2.2. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.1. De Raad stelt vast, gelet op de nader door partijen ingediende gronden en verweren en hetgeen ter zitting naar voren is gebracht, dat het geding uitsluitend nog betrekking heeft op de afbouw van de indicatie van de additionele uren voor OB-alg en PV, de vraag of er een indicatie voor AB bestaat en of sprake is van een contra-indicatie voor Verblijf langdurig.
3.2. Contra-indicatie
3.2.1. De door de Raad benoemde deskundige Froeling heeft geconcludeerd dat voor appellante geen contra-indicatie voor de functie Verblijf aanwezig is. Hij heeft daarbij opgemerkt dat bij de uitwerking van het indicatiebesluit een individuele benadering geboden is. Voorts heeft hij geconcludeerd dat CIZ bij de indicatie terecht is uitgegaan van een intensieve zorgvraag, waarbij 24-uurs zorg geïndiceerd is en dat het hierbij gaat om multidisciplinaire zorg, die binnen een instelling voor bijvoorbeeld meervoudig gehandicapten geboden kan worden.
3.2.2. In vaste rechtspraak van de Raad ligt besloten dat de Raad het oordeel van de onafhankelijke door hem ingeschakelde deskundigen in beginsel volgt. De Raad ziet geen aanleiding om dat in dit geval niet te doen. De Raad merkt daarbij op dat Froeling kennis heeft genomen van alle beschikbare medische informatie, appellante heeft bezocht, haar ouders en verzorgsters heeft gesproken en contact heeft gehad met de huisarts van appellante. De namens appellante ingebrachte informatie heeft Froeling betrokken bij zijn oordeelsvorming. Voor zover hij aanleiding heeft gezien de namens appellante verwoorde visie niet te volgen heeft hij concreet aangegeven op welke gronden hij die visie niet heeft gevolgd. In reactie op de namens appellante gestelde vraag of Froeling als deskundige kan worden aangemerkt waar het betreft de te beoordelen vraagstelling, merkt de Raad op dat appellante bij de kennisgeving van de benoeming van Froeling als deskundige in de gelegenheid is gesteld te reageren op deze benoeming en de aan de deskundige voorgelegde vraagstelling. Appellante heeft van de mogelijkheid te reageren geen gebruik gemaakt. Evenmin heeft appellante bij de mogelijkheid om te reageren op het rapport van de deskundige diens deskundigheid als zodanig aan de orde gesteld. De Raad vindt hierin aanleiding om aan de geuite kritiek wegens strijd met een goede procesorde voorbij te gaan.
3.3. Activerende begeleiding
3.3.1. Ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ voorzien burgemeester en wethouders erin dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
3.3.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat aanspraak op zorg, aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, slechts bestaat indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
3.3.3. Ingevolge artikel 2 van Pro het Zorgindicatiebesluit wordt als vorm van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ onder meer aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 3, 6 en 7 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (hierna: Besluit).
3.3.4. Activerende begeleiding is ingevolge artikel 7 van Pro het Besluit gericht op herstel of voorkomen van verergering van gedrags- of psychische problematiek of het omgaan met de gevolgen van een aandoening, beperking of een handicap. Blijkens de toelichting bij deze bepaling wordt de verzekerde met activerende begeleiding geleerd om te gaan met de (gevolgen van de) aandoening, beperking of handicap.
3.3.5. Ondersteunende begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit omvat ondersteunende activiteiten in verband met onder meer een psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
3.3.6. De nota van toelichting bij artikel 6 van Pro het Besluit vermeldt onder meer dat ondersteunende begeleiding de handicap voor gegeven aanneemt en verder bouwt op de (rest)mogelijkheden van de verzekerde. Bij die begeleiding gaat het om activiteiten die de verzekerde ondersteunen bij zijn dagindeling en zijn participatie in de maatschappij bevorderen. Daarbij kan gedacht worden aan het vergezellen van de verzekerde, het bieden van ondersteuning bij het voeren van de regie over het leven en, met name als er sprake is van een verstandelijke handicap, het bieden van een gezinsstructuur. De ondersteunende begeleiding vindt onder andere plaats door middel van ondersteunende of structurerende gesprekken en non-verbale communicatie, het oefenen van dagelijkse vaardigheden en het stimuleren van gedrag dat al bij de verzekerde aanwezig is.
3.3.7. Artikel 2, tweede (voorheen: derde) lid, van het Besluit bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
3.3.8. CIZ heeft ten behoeve van de indicatiestelling voor AB beleid ontwikkeld dat ten tijde van de besluiten van 5 november 2007 en 16 november 2007 was neergelegd in hoofdstuk 7 van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. Ingevolge dit beleid dient het bij AB te gaan om continue, systematische, langdurige en multidisciplinaire zorg. In het algemeen gaat het om complexe problematiek, waarvoor specifieke deskundigheid van een verpleeghuisarts, een arts verstandelijk gehandicapten, een gedragswetenschapper of paramedicus met specifieke kennis nodig is. De problematiek is dermate complex dat substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair team noodzakelijk zijn. De noodzaak van AB wordt beoordeeld op basis van informatie van de behandelaar. Deze informatie dient te bestaan uit een plan van aanpak waarin te behalen doelen, stappen en acties zijn omschreven. Er dient sprake te zijn van een programmatische aanpak volgens een door de beroepsgroep als effectief geaccepteerde methode gericht op het behalen van een specifiek van tevoren vastgelegd doel.
3.3.9. De Raad is van oordeel dat het onder 4.3 weergegeven beleid als zodanig niet in strijd komt met regels van geschreven of ongeschreven recht.
3.3.10. Namens appellante is een toelichting gegeven op de aan haar geboden vormen van begeleiding. Daarbij is onder meer gewezen op rapportages van orthopedagoog M. Kerkhof van 6 maart 2008, orthopedagoog S. Kuit van 2 juni 2006 en psycholoog W. de Ruiter van 18 oktober 2006. Verzekeringsarts Engelen heeft bij rapport van 17 juli 2009 geoordeeld dat de aan appellante geboden vormen van begeleiding niet zijn aan te merken als activerende begeleiding. Zij heeft daarbij opgemerkt dat de aan appellante geboden begeleiding niet direct ingrijpt op de handicaps van appellante, maar deze als gegeven aanneemt en daarop verder bouwt. Aldus wordt uitgegaan van de restmogelijkheden van appellante. De Raad ziet geen aanleiding de beoordeling van verzekeringsarts Engelen te betwijfelen. Met verzekeringsarts Engelen oordeelt de Raad dat, gegeven de ernstige meervoudige stoornissen van appellante, zij aangewezen is op maximale individuele ondersteunende begeleiding. Uitgaande van onder 3.3.4 genoemde toelichting en afgezet tegen de onder 3.3.6 gegeven toelichting op ondersteunende begeleiding, is ook de Raad van oordeel dat deze vorm van begeleiding zich niet laat kwalificeren als activerende begeleiding.
3.4. Additionele uren
3.4.1. Appellante heeft - kort gezegd - aangevoerd dat haar belang bij handhaving van de additionele uren gelegen is in het kunnen bekostigen van individuele begeleiding.
3.4.2. Met CIZ is de Raad van oordeel dat de noodzaak voor het indiceren van meer uren begeleiding dan is geschied bij het besluit van 16 november 2007 niet is gebleken. Met CIZ moet de Raad vaststellen dat reeds op basis van de geïndiceerde functies OB-alg en PV vrijwel volledig voorzien is in individuele begeleiding en verzorging tijdens de uren, waarop appellante thuis verblijft. Desgewenst kan met de inzet van de indicatie voor de overige functies worden voorzien in een volledige een-op-een begeleiding in de thuissituatie.
3.4.3. Voorts stelt de Raad met CIZ vast dat appellante met de indicatie voor de functies OB-alg en OB-dag in respectievelijk klasse 8 en 9 in de - voor die functies beschikbare - hoogste klassen is ingedeeld. Met de indicatie voor de functie Verblijf langdurig heeft CIZ tevens onderkend dat appellante is aangewezen op permanent toezicht. Onder verwijzing naar hetgeen is overwogen onder 3.2.2 bestaat er geen aanleiding om te veronderstellen dat appellante de voor haar wenselijk geachte individuele benadering in een instelling niet zou kunnen verkrijgen. Nu ten behoeve van appellante gekozen is voor een verblijf in de thuissituatie in combinatie met dagbehandeling, ziet de Raad met CIZ geen aanleiding om aan te nemen dat de voor appellante gewenste individuele benadering niet zou kunnen worden verkregen op basis van de indicatiestelling bij besluit van 16 november 2007. CIZ heeft daarbij nog opgemerkt dat de indicatie voor Verblijf langdurig in overleg met het Zorgkantoor kan worden omgezet in minimaal 2 etmalen Verblijf tijdelijk. De Raad ziet geen aanleiding CIZ niet te volgen in de - eerst in reactie op de nadere vraagstellingstelling van de Raad gegeven - toelichting dat de bij besluit van 10 december 2003 geïndiceerde additionele uren in combinatie met de indicatie voor de overige functies uitgaan boven een doelmatige zorgverlening.
3.4.4. Voorts overweegt de Raad nog dat geen rechtsregel eraan in de weg staat dat CIZ bij besluit van 16 november 2007 de indicatie voor de additionele uren in een periode van drie maanden heeft afgebouwd.
4. Slotoverwegingen
4.1. Hetgeen is overwogen onder 3.2 tot en met 3.4 leidt ertoe dat het hoger beroep niet slaagt. Wel dient de aangevallen uitspraak, voor zover daarbij een opdracht is gegeven nieuwe besluiten te nemen, te worden vernietigd, nu gelet op de in hoger beroep verkregen toelichting op de afbouw van de additionele nadere besluitvorming niet meer nodig is. De Raad ziet vervolgens aanleiding te bepalen dat de rechtsgevolgen van de door de rechtbank vernietigde besluiten in stand blijven.
4.2. Voorts ziet de Raad aanleiding CIZ te veroordelen in de kosten van appellante wegens verleende rechtsbijstand in hoger beroep tot een bedrag van in totaal € 1.127,--.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover daarbij een opdracht is gegeven tot het nemen van nieuwe besluiten op bezwaar;
Verklaart het beroep in zoverre gegerond;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van de besluiten van 5 november 2007 en 16 november 2007 in stand blijven;
Veroordeelt CIZ in de kosten van appellante tot een bedrag van € 1.127,--;
Bepaalt dat CIZ aan appellante het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 107,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.J.A. Kooijman en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 september 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
HD