Uitspraak
09/5972 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 20 oktober 2009, 09/1278 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene),
en
CAK
Datum uitspraak: 9 november 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met het onderzoek in de gedingen met reg.nrs. 10/209 ZVW, 09/6544 ZVW, 09/5987 ZVW en 09/4845 ZVW op 9 juni 2010 plaatsgevonden. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door M. Eckhardt, S. Bakker en J.S. Paulus van Pauwvliet, allen werkzaam bij CAK B.V. Betrokkene is met bericht niet verschenen. Na sluiting van het onderzoek ter zitting zijn de gevoegde zaken weer gesplitst. In deze zaak wordt heden afzonderlijk uitspraak gedaan.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft 22 december 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 28 januari 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Betrokkene heeft bij brief van 9 februari 2009 bezwaar gemaakt tegen het besluit van 28 januari 2009. Betrokkene heeft aangevoerd dat hij in verband met een psychische aandoening sinds 2002/2003 medicijnen gebruikt die vermeld worden op de lijst met aangewezen werkzame stoffen.
1.4. Bij besluit van 11 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 28 januari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met zijn medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK nogmaals gecontroleerd of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. CAK heeft vastgesteld dat betrokkene noch in 2006 noch in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en heeft de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
1.5. In beroep heeft betrokkene aangevoerd dat hij op grond van de onderzoeksplicht van het CAK en het inhoudelijke karakter van zijn bezwaar in de gelegenheid gesteld had moeten worden om zijn bezwaren mondeling toe te lichten tijdens een hoorzitting en dat het CAK het bezwaar ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard. Voorts heeft betrokkene aangevoerd dat het de verantwoordelijkheid van het CAK is om de door de zorgverzekeraar verstuurde lijst te onderzoeken en heeft hij een overzicht ingezonden van aan hem door Apotheek Timmers b.v. te Ridderkerk geleverde medicijnen over de jaren 2005 tot en met 2008. Betrokkene stelt zich op het standpunt dat nu CAK in het geheel niet inzichtelijk heeft gemaakt waarom geen nader onderzoek is verricht, het bestreden besluit van 11 maart 2009 onzorgvuldig is voorbereid in de zin van artikel 3:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb) en niet voldoende gemotiveerd is in de zin van artikel 3:46 van Pro de Awb.
1.6. CAK heeft vervolgens in beroep ingestuurd de afleverhistorie van de medicijnen in 2006 en 2007, verkregen op basis van een door betrokkene verleende toestemming voor inzage daarvan. Volgens het CAK blijkt uit deze afleverhistorie dat aan betrokkene weliswaar medicijnen zijn afgeleverd die tot indeling in een FKG kunnen leiden, maar in dit geval niet tot indeling in een FKG leiden omdat over die jaren sprake is van minder dan 180 dagdoseringen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen omtrent het griffierecht en proceskosten - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 11 maart 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het primaire besluit van 28 januari 2009 herroepen en bepaald dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven, omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CAK met de informatiefolder uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Omvang van het geding.
4.1.1. De Raad stelt vast dat de rechtbank zonder dat daarop door betrokkene een beroep is gedaan, het besluit van 11 maart 2009 heeft vernietigd wegens strijd met het vertrouwensbeginsel.
4.1.2. Daarmee heeft de rechtbank gehandeld in strijd met artikel 8:69, eerste lid, van de Awb. Op grond van deze bepaling dient de bestuursrechter immers bij zijn beoordeling, behoudens de - in dit geval niet aan de orde zijnde - verplichte ambtshalve toetsing van het in beroep bestreden besluit aan die geschreven en ongeschreven rechtsregels en algemene rechtsbeginselen die geacht moeten worden van openbare orde te zijn, de door de indiener van het beroepschrift aangevoerde beroepsgronden tot uitgangspunt te nemen. Met deze door de wetgever gewilde afbakening van de omvang van het geding verdraagt zich niet dat de bestuursrechter, in het kader van de toetsing van het in beroep bestreden besluit, de beroepsgronden uitbreidt.
4.1.3. De Raad ziet in hetgeen onder 4.1.1 en 4.1.2 is overwogen reeds aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.2. Horen.
4.2.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling van betrokkene dat hij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen.
4.2.2. Ingevolge artikel 7:2 van Pro de Awb stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.
4.2.3. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4.2.4. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO 7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van Pro de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen hij dagelijks gebruikte in 2006 en 2007 op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.2.5. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 11 maart 2009 voor vernietiging in aanmerking.
4.3. In stand laten rechtsgevolgen.
De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven
4.3.1. Wettelijk kader ten tijde in geding.
4.3.2. Artikel 18a, eerste lid, van de Zvw bepaalt het volgende:
“1. Iedere verzekerde van achttien jaar en ouder heeft een verplicht eigen risico van € 150,-- per kalenderjaar.”
4.3.3. Artikel 118a van de Zvw bepaalt het volgende:
“1. Verzekerden van 18 jaar en ouder:
a. met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of
b. die in een instelling als bedoeld in de AWBZ verblijven, hebben, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
2. Het CAK neemt het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
3. Zorgverzekeraars verstrekken aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
4. Bij ministeriele regeling kan worden bepaald:
a. tot welke gegevens de verplichting, als bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt;
b. op welke wijze gegevens, bedoeld in het derde lid, worden verwerkt;
c. volgens welke technische standaarden gegevensverwerking plaatsvindt;
d. aan welke beveiligingseisen gegevensverwerking voldoet;
e. in welke gevallen gegevens, bedoeld in het derde lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van het uitkeren van het bedrag, bedoeld in het eerste lid.”
4.3.4. De in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw bedoelde algemene maatregel van besluit is het Besluit zorgverzekering (Stb. 2007, 542). Artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering luidt als volgt:
“Verzekerden hebben recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriele regeling aangewezen FKG’s of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.”
4.3.5. De in artikel 118a, vierde lid, van de Zvw en artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering bedoelde ministeriële regeling is de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2006, 211). Artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“Deze regeling verstaat onder:
(….)
i. Defined Daily Dose: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; (…).”
4.3.6. Artikel 7.1. van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“1. Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt de in artikel 7.2 bedoelde persoonsgegevens.
2. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele controle dan wel materiële controle ten behoeve van:
a. de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;
b. de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;
c. de vaststelling van de eigen bijdragen van een verzekerde;
d. de vaststelling van een verplicht of vrijwillig eigen risico van een verzekerde, en
e. het verrichten van fraudeonderzoek.
3. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het uitoefenen van verhaalsrecht.”
4.3.7. Artikel 7.2 van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“De zorgverzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen en van de uitvoering van artikel 7.4a, over de volgende gegevens van de verzekerde:
a. naam, adres, postcode en woonplaats;
b. polisnummer, burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, sociaal-fiscaalnummer geslacht en geboortedatum;
c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;
d. wanneer de prestatie is geleverd;
e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;
f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;
g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde en
h. het bank- of girorekeningnummer.”
4.3.8. Artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“De zorgverzekeraar verstrekt aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende gegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.”
4.3.9. Artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“Als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering worden aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG ‘Hoog cholesterol’.”
4.4. Criterium.
4.4.1. Op basis van het onder 4.3.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen concludeert de Raad dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad vindt voor dit oordeel steun in de Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p.53), waarin onder meer de volgende passage is opgenomen: “Het CVZ deelt verzekerden in naar FKG-klasse aan de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de zorgverzekeraars wordt berekend. Hierbij wordt een indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van geneesmiddelen die in dit voorafgaand jaar (t-1) zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de verschillende FKG’s. Indien aan een verzekerde meer dan 180 maal de “daily defined dosis” (DDD) van een relevant geneesmiddel is afgeleverd wordt deze verzekerde ingedeeld bij een van de onderscheiden FKG’s.”
4.5. Procedure.
4.5.1. Waar het betreft de door CAK in acht te nemen zorgvuldigheids- en motiveringsvereisten bij de beoordeling van een aanvraag voor de compensatie eigen risico ziet de Raad op basis van het onder 4.3.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen aanleiding tot de volgende overwegingen. In de situatie dat aan CAK naar aanleiding van een aanvraag om compensatie eigen risico van een belanghebbende door Vektis is gerapporteerd dat belanghebbende niet in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet is ingedeeld in een FKG, kan ter motivering van de afwijzende beslissing in beginsel worden volstaan met verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage.
4.5.2. In de situatie dat een betrokkene in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag om compensatie eigen risico met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaar voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de Raad kan het - in het wettelijk systeem besloten liggende - uitgangspunt dat CAK in het kader van de primaire besluitvorming in beginsel mag uitgaan van de door Vektis verstrekte informatie niet afdoen aan het gegeven dat de wetgever tevens heeft voorzien in het bieden van bestuursrechtelijke rechtsbescherming tegen het op de aanvraag om compensatie eigen risico te nemen besluit. Naar het oordeel van de Raad zou het belang bij het verkrijgen van een effectieve rechtsbescherming in bezwaar en in (hoger) beroep illusoir worden, indien bij gemotiveerde betwisting van het primaire besluit kennelijke fouten bij de indeling in een FKG door Vektis niet zouden kunnen worden geredresseerd. De Raad merkt daarbij op dat de door CAK bepleite benadering, waarbij ook in bezwaar volstaan zou kunnen worden met verwijzing naar de door Vektis verstrekte informatie, voor een belanghebbende slechts leidt tot het resultaat dat hij na het voeren van de bestuursrechtelijke procedure inzicht heeft verkregen in de door Vektis verstrekte informatie. Indien de belanghebbende zich op het standpunt stelt dat de informatie van Vektis onjuist is, ligt het in de door CAK bepleite benadering vervolgens op de weg van belanghebbende om Vektis te bewegen alsnog de beweerdelijk juiste informatie aan het CAK te verstrekken, waarna alsnog nadere besluitvorming door het CAK dient plaats te vinden. Deze gang van zaken acht de Raad uit een oogpunt van effectieve rechtsbescherming onwenselijk.
4.6. Beoordeling situatie van betrokkene.
4.6.1. In beroep heeft CAK naar aanleiding van een door betrokkene ingezonden lijst met aan hem door zijn apotheek afgeleverde medicijnen, navraag gedaan bij Vektis. Vektis heeft - na toestemming van betrokkene - aan CAK de afleverhistorie van medicijnen in 2006 en 2007 verstrekt. In beroep heeft CAK onder verwijzing naar deze lijst gemotiveerd aangegeven dat betrokkene noch in 2006 noch in 2007 voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 dagdoseringen. Blijkens de afleverhistorie zijn in 2006 30 DDD’s met de werkzame stof Notrilen en in 2007 171 DDD’s (134 DDD Paroxetine en 37 DDD Notryptiline) aan betrokkene afgeleverd, waardoor hij niet aan de voorwaarde voldoet dat meer dan 180 DDD’s afgeleverd zijn van een werkzame stof die op de FKG lijst voorkomt. De Raad kan CAK hierin volgen. Nu betrokkene noch in beroep noch in hoger beroep het standpunt van CAK onderbouwd heeft weerlegd, ziet de Raad geen aanknopingspunten om anders te oordelen.
4.6.2. De Raad ziet in hetgeen in 4.6.1 is overwogen aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 11 maart 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van betrokkene, begroot op € 322,-- in beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 11 maart 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt het CAK in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 759,--;
Bepaalt dat het CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van € 39,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.J.A. Kooijman en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 november 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
RB