Uitspraak
10/209 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
het Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Zutphen van 16 december 2009, 09/573 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 9 november 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. E. Kort-Schenk, werkzaam bij Stichting Univé Rechtshulp te Assen, een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met het onderzoek in de gedingen met reg.nrs. 09/6544, 09/5972, 09/4845 en 09/5987 plaatsgevonden op 9 juni 2010. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door M. Eckhardt, S. Bakker en J.S. Paulus van Pauwvliet, allen werkzaam bij CAK. Betrokkene is niet verschenen. Na sluiting van het onderzoek ter zitting zijn de gevoegde zaken weer gesplitst. In deze zaak wordt heden afzonderlijk uitspraak gedaan.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 22 december 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 28 januari 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 11 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 28 januari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene in 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling omtrent het griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 11 maart 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen binnen zes weken een nieuw besluit op het bezwaar te nemen te nemen. De rechtbank heeft daarbij geoordeeld dat, gelet op artikel 118a van de ZVW, de daarop gebaseerde regelgeving en toelichting daarop, CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel hoeft te geven over de vraag of een bepaalde verzekerde wel of niet ingedeeld moet worden in een FKG, maar dat dit anders ligt indien een verzekerde in het kader van zijn aanvraag, of van zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan, de juistheid van de door de zorgverzekeraars via Vektis aangeleverde gegevens gemotiveerd betwist. In dat geval is CAK gehouden nader te onderzoeken of een verzekerde in een FKG ingedeeld dient te worden. Nu betrokkene in bezwaar melding heeft gemaakt van de door haar gebruikte medicijnen was CAK naar het oordeel van de rechtbank, alvorens op het bezwaar te beslissen, gehouden om op basis van deze gegevens nader onderzoek te doen naar het medicijngebruik van betrokkene in 2006 en 2007, om zich vervolgens te beraden over de vraag of betrokkene op basis van haar medicijngebruik in die jaren ingedeeld diende te worden in een FKG.
3.1.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft erop gewezen dat de wetgever als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie eigen risico gekozen heeft voor de aanduiding van personen die in de twee voorafgaande jaren zijn ingedeeld in een FKG. De FKG’s maken onderdeel uit van een op de wet berustend systeem van risicoverevening, dat in het leven is geroepen om zorgverzekeraars op wie een acceptatieplicht rust te compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuille verzekerden met uiteenlopende gezondheidsrisico’s hebben. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde medicijnen en de declaratie daarvan leidend zijn. Anders dan het gebruik van medicijnen vormen zij namelijk een controleerbare factor bij de beheersing van zorgkosten. Ter toelichting heeft CAK gewezen op de door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport uitgegeven brochure ‘beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet’ en op het bepaalde in de artikelen 3a.1 van het Besluit zorgverzekering en artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering en de titel van Tabel B4.2 van Bijlage 4 van de Regeling zorgverzekering, zoals deze luidt per 1 januari 2009, te weten: “Gewichten voor het criterium FKG’s (>180 standaard dagdoseringen per jaar, in euro’s per verzekerde)”. Naar de mening van CAK is uit de relevante wet- en regelgeving af te leiden dat bij het vaststellen van het recht op compensatie eigen risico bepalend is het criterium ‘afgeleverde hoeveelheid medicijnen’, waarbij bovendien voldaan moet zijn aan het vereiste van ‘meer dan 180 standaard dagdoseringen’.
3.1.2. Voorts heeft CAK erop gewezen dat de wetgever voor de uitvoering van de regeling van de compensatie eigen risico een systeem heeft ontworpen, waarbij Vektis de van de apotheek verkregen informatie toetst aan de FKG-criteria. Bij de vaststelling dat een verzekerde aan de criteria voor toekenning compensatie eigen risico voldoet wordt door Vektis het burgerservicenummer en eventueel het bankrekeningnummer doorgegeven aan appellant, waarna CAK tot verstrekking van de compensatie eigen risico overgaat. CAK heeft zich op het standpunt gesteld dat uit dit door de wetgever geregelde systeem van uitvoering voortvloeit dat zij in het kader van haar onderzoeksplicht mag uitgaan van de juistheid van de door Vektis aangeleverde FKG-gegevens. CAK heeft daarbij gewezen op een verklaring van de accountant, die de juistheid van de door Vektis aangeleverde gegevens heeft onderzocht en - onder meer - heeft geconcludeerd dat Vektis de FKG-criteria juist heeft toegepast.
3.1.3. Bij de beoordeling van de vraag of betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 heeft CAK verwezen naar de - op basis van een hercontrole in bezwaar ingebrachte - verklaring van Vektis dat betrokkene in 2006 en in 2007 niet is ingedeeld in een FKG. Voorts heeft CAK verwezen naar de in beroep overgelegde verklaring van Vektis dat betrokkene in 2006 en in 2007 0 dagdoseringen van een werkzame stof die aanleiding geeft tot indeling in een FKG, afgeleverd heeft gekregen. Voorts heeft CAK verwezen naar de in hoger beroep overgelegde afleverhistorie van de medicijnen in 2006 en 2007, verkregen op basis van een door de betrokkene verleende toestemming voor inzage daarvan. Volgens het CAK blijkt uit deze afleverhistorie dat aan betrokkene geen medicijnen zijn afgeleverd die tot indeling in een FKG kunnen leiden.
3.2. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Zij stelt zich op het standpunt dat de van Vektis verkregen gegevens niet juist zijn en dat het op de weg van het CAK lag nader onderzoek te doen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Wettelijk kader ten tijde in geding.
4.1.1. Artikel 18a, eerste lid, van de Zvw bepaalt het volgende:
“1. Iedere verzekerde van achttien jaar en ouder heeft een verplicht eigen risico van € 150,-- per kalenderjaar.”
4.1.2. Artikel 118a van de Zvw bepaalt het volgende:
“1. Verzekerden van 18 jaar en ouder:
a. met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of
b. die in een instelling als bedoeld in de AWBZ verblijven, hebben, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
2. Het CAK neemt het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
3. Zorgverzekeraars verstrekken aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
4. Bij ministeriele regeling kan worden bepaald:
a. tot welke gegevens de verplichting, als bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt;
b. op welke wijze gegevens, bedoeld in het derde lid, worden verwerkt;
c. volgens welke technische standaarden gegevensverwerking plaatsvindt;
d. aan welke beveiligingseisen gegevensverwerking voldoet;
e. in welke gevallen gegevens, bedoeld in het derde lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van het uitkeren van het bedrag, bedoeld in het eerste lid.”
4.1.3. De in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw bedoelde algemene maatregel van besluit is het Besluit zorgverzekering (Stb. 2007, 542). Artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering luidt als volgt:
“Verzekerden hebben recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriele regeling aangewezen FKG’s of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.”
4.1.4. De in artikel 118a, vierde lid, van de Zvw en artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering bedoelde ministeriële regeling is de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2006, 211). Artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“Deze regeling verstaat onder:
(….)
i. Defined Daily Dose: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; (…).”
4.1.5. Artikel 7.1. van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“1. Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt de in artikel 7.2 bedoelde persoonsgegevens.
2. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele controle dan wel materiële controle ten behoeve van:
a. de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;
b. de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;
c. de vaststelling van de eigen bijdragen van een verzekerde;
d. de vaststelling van een verplicht of vrijwillig eigen risico van een verzekerde, en
e. het verrichten van fraudeonderzoek.
3. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het uitoefenen van verhaalsrecht.”
4.1.6. Artikel 7.2 van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“De zorgverzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen en van de uitvoering van artikel 7.4a, over de volgende gegevens van de verzekerde:
a. naam, adres, postcode en woonplaats;
b. polisnummer, burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, sociaal-fiscaalnummer geslacht en geboortedatum;
c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;
d. wanneer de prestatie is geleverd;
e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;
f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;
g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde en
h. het bank- of girorekeningnummer.”
4.1.7. Artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“De zorgverzekeraar verstrekt aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende gegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.”
4.1.8. Artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“Als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering worden aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG ‘Hoog cholesterol’.”
4.1.9. In tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering is onder 2 vermeld: Schildklieraandoeningen.
4.2. Criterium.
4.2.1. Op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen concludeert de Raad dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad vindt voor dit oordeel steun in de Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p.53), waarin onder meer de volgende passage is opgenomen: “Het CVZ deelt verzekerden in naar FKG-klasse aan de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de zorgverzekeraars wordt berekend. Hierbij wordt een indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van geneesmiddelen die in dit voorafgaand jaar (t-1) zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de verschillende FKG’s. Indien aan een verzekerde meer dan 180 maal de “daily defined dosis” (DDD) van een relevant geneesmiddel is afgeleverd wordt deze verzekerde ingedeeld bij een van de onderscheiden FKG’s.”
4.3. Procedure.
4.3.1. Waar het betreft de door CAK in acht te nemen zorgvuldigheids- en motiveringsvereisten bij de beoordeling van een aanvraag voor de compensatie eigen risico ziet de Raad op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen aanleiding tot de volgende overwegingen. In de situatie waarin aan CAK naar aanleiding van een aanvraag om compensatie eigen risico van een belanghebbende door Vektis is gerapporteerd dat belanghebbende niet in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet is ingedeeld in een FKG, kan ter motivering van de afwijzende beslissing in beginsel worden volstaan met verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage.
4.3.2. In de situatie waarin een belanghebbende in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de Raad kan het - in het wettelijk systeem besloten liggende - uitgangspunt dat CAK in het kader van de primaire besluitvorming in beginsel mag uitgaan van de door Vektis verstrekte informatie niet afdoen aan het gegeven dat de wetgever tevens heeft voorzien in het bieden van bestuursrechtelijke rechtsbescherming tegen het op de aanvraag om compensatie eigen risico te nemen besluit. Naar het oordeel van de Raad zou het belang bij het verkrijgen van een effectieve rechtsbescherming in bezwaar en in (hoger) beroep illusoir worden, indien bij gemotiveerde betwisting van het primaire besluit kennelijke fouten bij de indeling in een FKG door Vektis niet zouden kunnen worden geredresseerd. De Raad merkt daarbij op dat de door CAK bepleite benadering, waarbij ook in bezwaar volstaan zou kunnen worden met verwijzing naar de door Vektis verstrekte informatie, voor een belanghebbende slechts leidt tot het resultaat dat hij na het voeren van de bestuursrechtelijke procedure inzicht heeft verkregen in de door Vektis verstrekte informatie. Indien de belanghebbende zich op het standpunt stelt dat de informatie van Vektis onjuist is, ligt het in de door CAK bepleite benadering vervolgens op de weg van belanghebbende om Vektis te bewegen alsnog de beweerdelijk juiste informatie aan CAK te verstrekken, waarna alsnog nadere besluitvorming door het CAK dient plaats te vinden. Deze gang van zaken acht de Raad uit een oogpunt van effectieve rechtsbescherming onwenselijk.
4.4. Beoordeling situatie van betrokkene.
4.4.1. De Raad stelt vast dat betrokkene er in bezwaar mee heeft volstaan te stellen dat zij in verband met de operatieve verwijdering van het grootste gedeelte van haar schildklier in 1954 diverse schildklierpreparaten heeft gebruikt, de laatste jaren Thyreoidum, en dat zij dit tot aan haar overlijden onder controle van een internist zal moeten blijven gebruiken. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dat betekent dat het, anders dan de rechtbank heeft geoordeeld, niet op de weg van CAK lag om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat betrokkene die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.4.2. In beroep heeft betrokkene ter onderbouwing van haar in bezwaar geponeerde stelling een op 7 november 2009 gedateerde schriftelijke verklaring van haar behandelend internist, drs K.J. Tusenius overgelegd. De internist schrijft dat betrokkene al tientallen jaren bekend is met Hypothyreoidie waarvoor zij dagelijks thyreoid capsules moet gebruiken. Naar het oordeel van de Raad heeft betrokkene daarmee niet aannemelijk gemaakt dat zij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG.
4.4.3. Hetgeen onder 4.4.1 en 4.4.2 is overwogen brengt mee dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene ongegrond verklaren.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.J.A. Kooijman en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 november 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
RB