Uitspraak
09/6829 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
het Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK),
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 27 november 2009, 09/2367 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 28 december 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 16 november 2010. CAK heeft zich na voorafgaand bericht niet laten vertegenwoordigen. Betrokkene is verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij besluit van 18 december 2008 heeft CAK de aanvraag van betrokkene om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw), afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.2. Bij besluit van 17 juni 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 18 december 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene in 2007 wel maar in 2006 niet in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 17 juni 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 18 december 2008 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 18 december 2008, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Volgens de rechtbank zijn door middel van de folder van CAK uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering onder 2 vermeld staat: Diabetes Type I en II.
4.2.1. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd treft doel. De informatiefolder van CAK bevat niet meer dan een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. Die omschrijving wijkt af van het criterium, zoals dat op basis van het in 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791.
4.2.2. Uit hetgeen is overwogen onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.3. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stelling dat hij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord alsnog beoordelen.
4.3.1. Ingevolge artikel 7:2 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.
4.3.2. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4.3.3. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van Pro de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen hij dagelijks gebruikte in 2006 op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.3.4. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 17 juni 2009 voor vernietiging in aanmerking.
4.3.5. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.
4.3.6. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft reeds eerder - in r.o. 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt.
4.3.7. Uit het voorgaande vloeit voort dat het CAK een juiste maatstaf heeft gehanteerd bij de beoordeling van de vraag of een verzekerde dient te worden ingedeeld in een FKG. De omstandigheid dat een verzekerde in de referteperiode medicijnen gebruikt, die hij vóór aanvang van die periode heeft aangeschaft, doet daar niet aan af. Op basis van de in bezwaar en beroep overgelegde gegevens concludeert de Raad dat CAK de afwijzing van de compensatie eigen risico terecht heeft gebaseerd op de vaststelling dat betrokkene in 2006 niet in een FKG is ingedeeld en dat om die reden niet aan het gestelde criterium is voldaan. De Raad ziet dan ook aanleiding om de rechtsgevolgen van het besluit van
17 juni 2009 in stand te laten.
4.3.8. De Raad ziet in hetgeen in 4.3.7 is overwogen aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 17 juni 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 17 juni 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Bepaalt dat CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van € 41,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter, in tegenwoordigheid van R.L.G. Boot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 december 2010.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) R.L.G. Boot.
IA