Uitspraak
09/4845 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 17 juli 2009, 09/204 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
CAK
en
[betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
Datum uitspraak: 9 november 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting, heeft gevoegd met het onderzoek in de gedingen met reg.nrs. 10/209, 09/6544, 09/5972 en 09/5987 plaatsgevonden op 9 juni 2010. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door M. Eckhardt, S. Bakker en J.S. Paulus van Pauwvliet, allen werkzaam bij CAK B.V. Betrokkene is met bericht niet verschenen.
Na sluiting van het onderzoek ter zitting zijn de gevoegde zaken gesplitst. In deze zaak wordt heden afzonderlijk uitspraak gedaan.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. CAK heeft bij besluit van 24 november 2008 de aanvraag van betrokkene om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw) afgewezen. Daartoe is overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen. Ter informatie heeft CAK de folder ‘Compensatie eigen risico 2009’ bijgevoegd.
1.2. Betrokkene heeft bij brief van 27 november 2008 bezwaar gemaakt tegen het besluit van 24 november 2008. Betrokkene heeft aangevoerd dat zij sinds 3 maart 2006 onder behandeling is voor kanker, waarvoor zij op 1 maart 2007 een beenmergtransplantatie heeft ondergaan. Zij heeft daarbij opgemerkt dat medicijngebruik in verband met kanker en transplantatie volgens de folder van het CAK onder de compensatieregeling valt.
1.3. Bij besluit van 6 januari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 24 november 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen voor de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene wel in 2007, maar niet in 2006 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
1.4. In beroep heeft betrokkene hetgeen zij in bezwaar had aangevoerd, herhaald en heeft zij aangevoerd dat zij vanaf maart 2006 chemokuren heeft ondergaan en medicatie heeft gehad, waarvan zij een lijst heeft meegestuurd.
1.5. CAK heeft vervolgens in beroep ingestuurd de door CAK bij Vektis opgevraagde afleverhistorie van medicijnen in 2006 en 2007. Uit dit overzicht blijkt volgens CAK dat betrokkene in 2006 geen medicijnen afgeleverd heeft gekregen welke een werkzame stof bevatten die aanleiding geven tot indeling in een FKG.
1.6. Betrokkene heeft daarop gereageerd en betoogd dat in het overzicht ten onrechte niet is opgenomen de medicatie die zij in het ziekenhuis heeft gekregen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 6 januari 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 24 november 2008 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 6 januari 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Volgens de rechtbank zijn door middel van de folder van CAK uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3.1. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
3.2. Betrokkene heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Wettelijk kader ten tijde in geding.
4.1.1. Artikel 18a, eerste lid, van de Zvw bepaalt het volgende:
“1. Iedere verzekerde van achttien jaar en ouder heeft een verplicht eigen risico van € 150,-- per kalenderjaar.”
4.1.2. Artikel 118a van de Zvw bepaalt het volgende
“1. Verzekerden van 18 jaar en ouder:
a. met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, of
b. die in een instelling als bedoeld in de AWBZ verblijven, hebben, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt.
2. Het CAK neemt het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op.
3. Zorgverzekeraars verstrekken aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid.
4. Bij ministeriële regeling kan worden bepaald:
a. tot welke gegevens de verplichting, als bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt;
b. op welke wijze gegevens, bedoeld in het derde lid, worden verwerkt;
c. volgens welke technische standaarden gegevensverwerking plaatsvindt;
d. aan welke beveiligingseisen gegevensverwerking voldoet;
e. in welke gevallen gegevens, bedoeld in het derde lid, verder worden verwerkt met het oog op de uitvoering van het uitkeren van het bedrag, bedoeld in het eerste lid.”
4.1.3. De in artikel 118a, eerste lid, van de Zvw bedoelde algemene maatregel van besluit is het Besluit zorgverzekering (Stb. 2007, 542). Artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering luidt als volgt:
“Verzekerden hebben recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s of indien zij op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling verblijven.”
4.1.4. De in artikel 118a, vierde lid, van de Zvw en artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering bedoelde ministeriële regeling is de Regeling zorgverzekering (Stcrt. 2006, 211). Artikel 1, eerste lid, aanhef en onder i, van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“Deze regeling verstaat onder:
(….)
i. Defined Daily Dose: de dagdosis van een geneesmiddel, als vastgesteld onder verantwoordelijkheid van het WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; (…).”
4.1.5. Artikel 7.1. van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“1. Als persoonsgegevens, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekering of van de Zorgverzekeringswet worden aangemerkt de in artikel 7.2 bedoelde persoonsgegevens.
2. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het verrichten van formele controle dan wel materiële controle ten behoeve van:
a. de geheel of gedeeltelijke betaling aan een zorgaanbieder;
b. de geheel of gedeeltelijke vergoeding aan een verzekerde van het in rekening gebrachte tarief voor aan een verzekerde geleverde prestatie;
c. de vaststelling van de eigen bijdragen van een verzekerde;
d. de vaststelling van een verplicht of vrijwillig eigen risico van een verzekerde, en
e. het verrichten van fraudeonderzoek.
3. Een zorgverzekeraar mag de in het eerste lid bedoelde gegevens gebruiken voor het uitoefenen van verhaalsrecht.”
4.1.6. Artikel 7.2 van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“De zorgverzekeraar beschikt ten behoeve van de in het voorgaande artikel aangegeven doelen en van de uitvoering van artikel 7.4a, over de volgende gegevens van de verzekerde:
a. naam, adres, postcode en woonplaats;
b. polisnummer, burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, sociaal-fiscaalnummer geslacht en geboortedatum;
c. de prestatiebeschrijving van de aan de verzekerde geleverde prestatie;
d. wanneer de prestatie is geleverd;
e. het voor de geleverde prestatie in rekening gebrachte tarief;
f. de gegevens die op grond van een declaratieregeling moeten worden verstrekt;
g. de gegevens die noodzakelijk zijn om vast te stellen of de prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die verzekerde en
h. het bank- of girorekeningnummer.”
4.1.7. Artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“De zorgverzekeraar verstrekt aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, de volgende gegevens:
a. het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer,
b. het bank- of girorekeningnummer.”
4.1.8. Artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering luidt als volgt:
“Als FKG’s als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering worden aangewezen de FKG’s, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG ‘Hoog cholesterol’.”
In tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering is onder 17 vermeld kanker.
4.2. Vertrouwensbeginsel.
4.2.1. Wat betreft het door betrokkene gedane beroep op het vertrouwensbeginsel is de Raad met CAK van oordeel dat dit beroep niet slaagt. Genoemde folder bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen.
4.2.2. Uit het overwogene onder 4.2.1 vloeit voort dat de rechtbank ten onrechte het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel heeft gehonoreerd. De Raad ziet daarin aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.3. Beoordeling beroep.
4.3.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad alsnog beoordelen of de stelling van betrokkene die erop neerkomt dat bij de beoordeling of betrokkene in 2006 in een FKG ingedeeld zou moeten worden ook rekening gehouden had moeten worden met de aan haar in 2006 in het ziekenhuis verstrekte en/of toegediende medicatie.
4.4. Criterium.
4.4.1. Op basis van het onder 4.1. weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen concludeert de Raad dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd.
De Raad vindt voor dit oordeel steun in de Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (van 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p.53), waarin onder meer de volgende passage is opgenomen: “Het CVZ deelt verzekerden in naar FKG-klasse aan de hand van het geneesmiddelengebruik van verzekerden in het jaar voorafgaand aan het jaar waarvoor de bijdragen aan de zorgverzekeraars wordt berekend. Hierbij wordt een indelingstabel gehanteerd van artikelnummers van geneesmiddelen die in dit voorafgaand jaar (t-1) zijn voorgeschreven en die gekoppeld zijn aan de verschillende FKG’s. Indien aan een verzekerde meer dan 180 maal de “daily defined dosis” (DDD) van een relevant geneesmiddel is afgeleverd wordt deze verzekerde ingedeeld bij een van de onderscheiden FKG’s.’’
4.4.2. De Raad leidt uit het onder 4.1 weergegeven samenstel van wettelijke bepalingen af dat de wetgever indeling in een FKG heeft gekozen als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie eigen risico. Hij stelt vast dat CAK heeft uiteengezet dat FKG’s deel uitmaken van een systeem van risicoverevening, dat in het leven is geroepen om zorgverzekeraars, op wie een acceptatieplicht rust, te compenseren voor het feit dat zij in hun portefeuille verzekerden met uiteenlopende gezondheidsrisico’s hebben. Uit de systematiek van de risicoverevening vloeit voort dat het aantal afgeleverde medicijnen en de declaratie daarvan leidend zijn voor de indeling in een FKG en niet het gebruik van medicijnen. Daarvoor is gekozen omdat - anders dan het feitelijk gebruik van medicijnen - de aflevering en de declaratie ervan een controleerbare factor bij de beheersing van zorgkosten vormen. De Raad stelt verder op grond van de stukken en het verhandelde ter terechtzitting vast dat de wetgever voor de uitvoering van de regeling een systeem heeft ontworpen, waarin Vektis afgaat op door de apotheken verstrekte informatie over afgeleverde en gedeclareerde medicijnen. Door de ziekenhuizen, in het kader van daar geleverde zorg verstrekte medicijnen, behoren niet tot de gegevens die de apotheken aan Vektis aanleveren, nu deze op een geheel andere wijze worden gefinancierd, namelijk onder het DBC-systeem. Medicijn- en zorggebruik in een ziekenhuis leidt niet tot indeling in een FKG, maar kan onder omstandigheden wel leiden tot indeling in een diagnose kostengroep (DKG). De Raad vindt voor het onderscheid tussen FKG’s en DKG’s steun in artikel 3.3 van het Besluit zorgverzekering, zoals dat ten tijde van belang luidde, en de nota van toelichting bij dit Besluit (KB 28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p. 53) waaraan het volgende wordt ontleend:
“Naast FKG’s is ook sprake van een ander verdeelkenmerk waarmee chronisch zieken worden geïdentificeerd: Diagnose kostengroepen (DKG’s), een gezondheidsindicator op basis van zorggebruik in ziekenhuizen. Het idee achter DKG’s is dat verzekerden die in het jaar t-l met bepaalde diagnosen zijn opgenomen in een ziekenhuis in jaar t gemiddeld hogere (vervolg)kosten zullen hebben, en dat de zorgverzekeraar hiervoor gecompenseerd kan/moet worden middels een extra vergoeding.”
4.4.3. De Raad is - het vorenstaande in aanmerking genomen - van oordeel dat de wetgever er in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering uitdrukkelijk voor gekozen heeft om de compensatie eigen risico wegens medicijngebruik uitsluitend te verbinden aan indeling in een FKG en niet op enige andere grond, zoals medicijngebruik in een ziekenhuis, waarmee gegeven is dat er geen ruimte is voor toekenning van die compensatie op een andere grond dan indeling in een FKG op basis van door de apotheker afgeleverde en gedeclareerde medicijnen.
4.4.4. De Raad stelt vast dat betrokkene in beroep gegevens heeft overgelegd waaruit blijkt dat in 2006 in het ziekenhuis Erasmus MC - Daniel den Hoed medicijnen zijn gebruikt. In het licht van het van toepassing zijnde criterium is hij evenwel van oordeel dat daaruit niet blijkt dat zij in het jaar 2006 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dit betekent dat CAK de aanvraag om compensatie terecht heeft afgewezen.
4.5. De Raad ziet in hetgeen in 4.4 is overwogen aanleiding om doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen het beroep ongegrond te verklaren.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten, nu van voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten niet is gebleken.
6. Het verzoek om schadevergoeding komt niet voor toewijzing in aanmerking, reeds omdat met het voorgaande is gegeven dat geen sprake is van een onrechtmatig gebleken besluit.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 6 januari 2009 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en J.J.A. Kooijman en H.C.P. Venema als leden, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 november 2010.
(get.) R.M. van Male.
(get.) H.C.P. Venema.
JvS