Uitspraak
09/5968 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van
het Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 20 oktober 2009, 09/1060 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 28 december 2010
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Het geding is aan de orde gesteld op de zitting van 16 november 2010. Na voorafgaand bericht zijn partijen niet verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Bij besluit van 11 februari 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw) afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico 2008 te ontvangen.
1.2. Bij besluit van 25 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 februari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van betrokkene door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat betrokkene wel in 2006, maar niet in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van betrokkene kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond verklaard, het primaire besluit van 11 februari 2009 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 25 maart 2009, hetgeen inhoudt dat betrokkene in aanmerking komt voor de compensatie van het verplichte eigen risico in 2008, zijnde € 47,--. Daarbij heeft de rechtbank geoordeeld dat de vraag of sprake is van meerjarige, onvermijdbare zorgkosten onbeantwoord kan blijven, omdat het beroep op het vertrouwensbeginsel slaagt. Volgens de rechtbank zijn door middel van de folder van CAK uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde inlichtingen verstrekt, die bij betrokkene gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en heeft aangevoerd dat de rechtbank het beroep van betrokkene op het vertrouwensbeginsel ten onrechte heeft gehonoreerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Omvang van het geding.
4.1.1. De Raad stelt vast dat de rechtbank zonder dat daarop door betrokkene een beroep is gedaan, het besluit van 25 maart 2009 heeft vernietigd wegens strijd met het vertrouwensbeginsel.
4.1.2. Daarmee heeft de rechtbank gehandeld in strijd met artikel 8:69, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Op grond van deze bepaling dient de bestuursrechter immers bij zijn beoordeling, behoudens de - in dit geval niet aan de orde zijnde - verplichte ambtshalve toetsing van het in beroep bestreden besluit aan die geschreven en ongeschreven rechtsregels en algemene rechtsbeginselen die geacht moeten worden van openbare orde te zijn, de door de indiener van het beroepschrift aangevoerde beroepsgronden tot uitgangspunt te nemen. Met deze door de wetgever gewilde afbakening van de omvang van het geding verdraagt zich niet dat de bestuursrechter, in het kader van de toetsing van het in beroep bestreden besluit, de beroepsgronden uitbreidt.
4.1.3. De Raad ziet in hetgeen onder 4.1.1 en 4.1.2 is overwogen reeds aanleiding de aangevallen uitspraak te vernietigen.
4.2. Beoordeling beroep.
4.2.1. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad de stellingen van betrokkene, die erop neerkomen dat betrokkene niet alleen in 2006, maar ook in 2007 in een FKG ingedeeld zou moeten worden in verband met de in 2007 voorgeschreven en afgeleverde medicijnen en dat CAK haar ten onrechte niet naar aanleiding van het gemaakte bezwaar heeft gehoord alsnog beoordelen.
4.2.2. Ingevolge artikel 7:2 van Pro de Awb stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord.
4.2.3. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is.
4.2.4. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van Pro de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu betrokkene in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen zij dagelijks gebruikte in 2006 en 2007 op basis waarvan niet buiten twijfel is dat betrokkene in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.2.5. Nu betrokkene ten onrechte niet is gehoord, komt het besluit van 25 maart 2009 voor vernietiging in aanmerking.
4.3. Het besluit van 25 maart 2009 komt eveneens in aanmerking voor vernietiging wegens strijd met het bepaalde in artikel 3:2 van Pro de Awb. De Raad overweegt daartoe het volgende.
4.3.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering onder 2 vermeld staat: diabetes type I en II.
4.3.2. In de situatie waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren, voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft, ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende in die twee jaren of in een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de Raad kan het - in het wettelijk systeem besloten liggende - uitgangspunt dat CAK in het kader van de primaire besluitvorming in beginsel mag uitgaan van de door Vektis verstrekte informatie niet afdoen aan het gegeven dat de wetgever tevens heeft voorzien in het bieden van bestuursrechtelijke rechtsbescherming tegen het op de aanvraag om compensatie eigen risico te nemen besluit. Naar het oordeel van de Raad zou het belang bij het verkrijgen van een effectieve rechtsbescherming in bezwaar en in (hoger) beroep illusoir worden, indien bij gemotiveerde betwisting van het primaire besluit kennelijke fouten bij de indeling in een FKG door Vektis niet zouden kunnen worden geredresseerd. De Raad merkt daarbij op dat de door CAK bepleite benadering, waarbij ook in bezwaar volstaan zou kunnen worden met verwijzing naar de door Vektis verstrekte informatie, voor een belanghebbende slechts leidt tot het resultaat dat hij na het voeren van de bestuursrechtelijke procedure inzicht heeft verkregen in de door Vektis verstrekte informatie. Indien de belanghebbende zich op het standpunt stelt dat de informatie van Vektis onjuist is, ligt het in de door CAK bepleite benadering vervolgens op de weg van belanghebbende om Vektis te bewegen alsnog de beweerdelijk juiste informatie aan CAK te verstrekken, waarna alsnog nadere besluitvorming door het CAK dient plaats te vinden. Deze gang van zaken acht de Raad uit een oogpunt van effectieve rechtsbescherming onwenselijk.
4.3.3. De Raad leidt uit het onder 4.3.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op
1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad verwijst ook hiervoor naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Uit die uitspraak volgt ook dat CAK er, indien Vektis heeft gerapporteerd dat de belanghebbende in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag ziet niet is ingedeeld in een FKG, in beginsel mee kan volstaan om het verzoek om compensatie af te wijzen onder verwijzing naar de door Vektis uitgebrachte rapportage. In de situatie echter waarin een belanghebbende in het kader van zijn bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk heeft gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG, acht de Raad het op de weg van CAK gelegen om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaar niet is ingedeeld in een FKG.
4.3.4. De Raad stelt vast dat betrokkene in bezwaar gegevens heeft overgelegd, waaruit onder meer is af te leiden welke medicijnen in 2006 en 2007 aan haar zijn geleverd door haar apotheek met vermelding van de hoeveelheid medicijnen die is afgeleverd. Op basis van deze gegevens is niet op voorhand duidelijk op welke grond Vektis geconcludeerd heeft dat appellant in 2006 wel en in 2007 niet in een FKG is ingedeeld. Uit het overwogene onder 4.3.2 vloeit voort dat een nader onderzoek door CAK naar de juistheid van de door Vektis verstrekte informatie niet achterwege had mogen blijven. Het besluit op bezwaar van 25 maart 2009 dient dan ook wegens strijd met het bepaalde in artikel 3:2 van Pro de Awb te worden vernietigd.
4.4. Met betrekking tot de vraag of er aanleiding is om de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand te laten overweegt de Raad het volgende.
4.4.1. In beroep heeft CAK alsnog de door betrokkene in bezwaar overgelegde gegevens beoordeeld. Voor wat de in 2007 afgeleverde hoeveelheid medicijnen betreft heeft CAK vastgesteld dat het gaat om 150 standaarddagdoseringen van het geneesmiddel Insulin Glargine en 150 standaarddagdoseringen van het geneesmiddel Insulin Lispro. CAK heeft daarbij opgemerkt dat het op grond van deze gegevens niet onverklaarbaar is dat Vektis heeft aangegeven dat betrokkene in 2007 niet in een FKG is ingedeeld, omdat betrokkene niet voldoet aan de gestelde eis van meer dan 180 standaarddagdoseringen van één medicijn.
4.4.2. De Raad stelt vast dat genoemde geneesmiddelen werkzame stoffen bevatten op basis waarvan indeling kan plaatsvinden in de FKG voor de aandoening diabetes I en II. Anders dan CAK ziet de Raad geen aanleiding uit het onder 4.3.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af te leiden dat indeling in een FKG alleen dan plaatsvindt, indien de score (van meer dan 180) standaarddagdosering betrekking heeft op het afgeleverd krijgen van slechts één medicijn. Zoals overwogen onder 4.3.3 is bepalend voor de indeling in een FKG het afgeleverd zijn van meer dan 180 maal de standaarddagdosering van ‘een relevant geneesmiddel’. De nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering (28 juni 2005, Stb. 2005, 389, p. 53), zoals vermeld in het onder 4.3.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen, sluit naar het oordeel van de Raad niet uit dat de totaalscore van standaarddagdoseringen van meerdere relevante geneesmiddelen binnen dezelfde FKG aanleiding kan zijn tot indeling in de betreffende FKG, indien deze totaalscore meer dan 180 standaarddagdoseringen betreft. De Raad ziet geen aanleiding tot het hanteren van de door CAK bepleite stringente lezing van genoemd criterium. Bovendien is in de bij de Raad bekende door CAK gehanteerde gedragslijn geen bevestiging te zien van de in het onderhavige geval door CAK bepleite stringente lezing.
4.4.3. Uit het overwogene onder 4.4.2 vloeit voort dat CAK ten onrechte heeft geoordeeld dat betrokkene in 2007 niet in aanmerking komt voor indeling in de FKG voor diabetes I en II en dat zij om die reden niet voldoet aan de voorwaarden voor toekenning van de compensatie van het eigen risico in 2008.
4.5. Hetgeen onder 4.1.3, 4.2.5, 4.3 en 4.4.3 is overwogen brengt mee dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene gegrond verklaren. Evenals de rechtbank, maar op andere gronden, ziet de Raad aanleiding om zelf te voorzien door te bepalen dat betrokkene in aanmerking komt voor compensatie van het eigen risico in 2008, begroot op € 47,--.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen het besluit van 25 maart 2009 gegrond;
Vernietigt het besluit van 25 maart 2009;
Voorziet zelf in de zaak als overwogen onder 4.5;
Bepaalt dat CAK aan betrokkene het in beroep betaalde griffierecht van € 41,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema als voorzitter, in tegenwoordigheid van R.L.G. Boot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 december 2010.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) R.L.G. Boot.
IJ