Uitspraak
10/4824 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats] (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 7 juli 2010, 09/1353, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
Centraal Administratiekantoor (hierna: CAK)
Datum uitspraak: 11 mei 2011
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV, hoger beroep ingesteld.
CAK heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 maart 2011. Appellante is - met voorafgaand bericht - niet verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker en mr. S.R. Fernhout, beiden werkzaam bij CAK.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Appellante heeft op 2 december 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 28 januari 2009 de aanvraag van appellante afgewezen.
CAK heeft daartoe overwogen dat appellante niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie te ontvangen.
1.4. Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij aangegeven dat zij langdurig de medicijnen Metformine, Thyrax en Simvastatine gebruikt, waarvan de werkzame stoffen op de lijst van medicijnen staan waarvoor de compensatie eigen risico geldt. Appellante heeft daarbij overgelegd de door haar zorgverzekeraar opgestelde overzichten zorgkosten no-claim 2006 en 2007.
1.5. Bij besluit van 11 maart 2009 heeft CAK het bezwaar van appellante tegen het besluit van 28 januari 2009 ongegrond verklaard.
1.6. Appellante heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 11 maart 2009. Daarbij heeft zij onder meer aangegeven dat CAK haar ten onrechte niet in de gelegenheid heeft gesteld haar bezwaar tijdens een hoorzitting mondeling toe te lichten. Voorts heeft appellante aangevoerd dat CAK in de bezwaarfase ten onrechte heeft nagelaten onderzoek te doen. Ter staving van haar medicijngebruik heeft appellante een verklaring van haar huisarts ingezonden.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 11 maart 2009 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat CAK in beginsel mag uitgaan van de van Vektis verkregen gegevens en heeft geoordeeld dat, omdat uit de door appellante in bezwaar overgelegde overzichten onvoldoende is op te maken hoeveel medicijnen appellante in de jaren 2006 en 2007 afgeleverd heeft gekregen, voor CAK in bezwaar geen nadere onderzoeksplicht gold. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat appellante niet aan de voorwaarden voor compensatie eigen risico 2008 voldoet. Ten slotte heeft de rechtbank geoordeeld dat CAK niet ten onrechte heeft afgezien van het in bezwaar horen van belanghebbende.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Zij heeft - naast de gronden die zij in beroep naar voren heeft gebracht - aangevoerd dat zij op grond van het aan haar in 2006 en 2007 afgeleverde medicijn Simvastatine, maar ook in combinatie met de aan haar afgeleverde medicijnen Metformine en Thyrax voldoet aan de gestelde voorwaarden. Daarnaast is CAK er volgens appellante aan voorbij gegaan dat de werkzame stof Simvastatine ten tijde van het besluit van 11 maart 2009 op de lijst met werkzame stoffen was opgenomen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijk kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De Raad stelt ambtshalve vast dat CAK aan de rechtbank op 19 maart 2010 nog een verweerschrift en nadere stukken heeft toegezonden. De rechtbank heeft deze stukken op 22 maart 2010 ontvangen nadat appellante op 19 maart 2010 toestemming had gegeven om het houden van een zitting achterwege te laten. Vervolgens heeft de rechtbank appellante niet opnieuw om toestemming gevraagd en zijn partijen evenmin uitgenodigd voor een behandeling van het geding ter zitting van de rechtbank. De Raad is van oordeel dat deze behandeling van het geding in strijd is met artikel 8:57 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb). Uit vaste rechtspraak van de Raad, blijkend uit bijvoorbeeld de uitspraak van 22 juli 2005, LJN AU0202, vloeit voort dat in geval er nieuwe gedingstukken aan het procesdossier worden toegevoegd, het de rechter niet vrij staat om zonder meer op basis van de toestemming die is gegeven aan de hand van de voordien aanwezige processtukken de zaak buiten zitting af te doen. Het achterwege laten van een zitting is in die situatie eerst mogelijk indien partijen na kennisneming van de naderhand geproduceerde gedingstukken te kennen hebben gegeven dat de verleende toestemming van kracht blijft. Appellante is door de handelwijze van de rechtbank in dit geding niet in de gelegenheid geweest om te reageren op het (nieuwe) verweerschrift en de nadere stukken. De Raad verbindt daaraan het gevolg dat de aangevallen uitspraak wegens strijd met artikel 8:57 van Pro de Awb dient te worden vernietigd.
4.3.1. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad vervolgens de stellingen van betrokkene dat zij in bezwaar ten onrechte niet is gehoord en dat op CAK in bezwaar een onderzoeksplicht rustte alsnog beoordelen.
4.3.2. Ingevolge artikel 7:2 van Pro de Awb stelt een bestuursorgaan, voordat het op het bezwaar beslist, belanghebbenden in de gelegenheid te worden gehoord. Ingevolge artikel 7:3, aanhef en onder b, van de Awb kan van het horen worden afgezien indien het bezwaar kennelijk ongegrond is. Volgens vaste jurisprudentie van de Raad - bijvoorbeeld de uitspraak van 18 maart 2004, LJN AO7614 - dienen de uitzonderingsmogelijkheden op de hoorplicht restrictief te worden uitgelegd. Met het gebruik van het woord ‘kennelijk’ in onder andere onderdeel b van artikel 7:3 van Pro de Awb is tot uitdrukking gebracht dat slechts van het horen kan worden afgezien wanneer uit het bezwaarschrift aanstonds blijkt dat in redelijkheid geen twijfel mogelijk is omtrent het oordeel dat het bezwaar ongegrond is. Daarvan is naar het oordeel van de Raad in dit geval geen sprake, nu appellante in bezwaar heeft aangegeven welke medicijnen aan haar in 2006 en 2007 bij haar zorgverzekeraar gedeclareerd zijn op basis waarvan niet buiten twijfel is dat appellante in de periode in geding terecht niet in een FKG is ingedeeld.
4.3.3. Anders dan de rechtbank heeft geoordeeld, heeft appellante naar het oordeel van de Raad met de bij haar bezwaarschrift overgelegde en de door haar zorgverzekeraar opgestelde overzichten zorgkosten no-claim 2006 en 2007 met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. Dat betekent dat het op de weg van CAK lag om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat appellante die twee jaar niet is ingedeeld in een FKG.
4.3.4. Gelet op hetgeen onder 4.3.2 en 4.3.3 is overwogen, is het beroep van appellante gegrond en komt het besluit van 11 maart 2009 voor vernietiging in aanmerking. De Raad zal vervolgens nagaan of de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit in stand dienen te blijven.
4.3.5. De Raad stelt vast dat uit de door CAK in beroep overgelegde gegevens van Vektis blijkt dat appellante noch in 2006 noch in 2007 voldoet aan de voorwaarde van meer dan 180 dagdoseringen. Deze gegevens zijn door appellante niet bestreden.
De Raad volgt appellante niet in haar stelling dat verschillende FKG’s bij elkaar ‘opgeteld’ zouden kunnen worden, zodat aan het criterium van meer dan 180 dagdoseringen van een relevant geneesmiddel wordt voldaan. In zijn eerdere uitspraken heeft de Raad (zie onder meer de uitspraak van 28 december 2010, LJN BP0629 en 19 oktober 2010, LJN BN9985) onder verwijzing naar het relevante wettelijk kader en de wetsgeschiedenis reeds verwoord dat indeling van een verzekerde in een bepaald jaar binnen dezelfde FKG bepalend is.
4.3.6. De vraag of de door CAK gehanteerde lijst in de periode in geding overeenkomt met voornoemde tabel B4.2 kan en mag in het midden worden gelaten. Appellante gebruikt Simvastatine niet voor de in deze lijst onder tabel 17 genoemde ziekte van Crohn, maar in verband met haar hartklachten. In de FKG “Hartaandoeningen” is Simvastatine niet opgenomen en ten aanzien van de FKG “Hoog Cholesterol” is compensatie eigen risico niet van toepassing.
Zoals hiervoor is aangegeven komt in de FKG “Hartaandoeningen” Simvastatine niet voor en is de FKG “Hoog Cholesterol” geheel uitgezonderd.
4.4. Gelet op hetgeen in 4.3.5 en 4.3.6 is overwogen ziet de Raad aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, van de Awb de rechtsgevolgen van het te vernietigen besluit van 11 maart 2009 in stand te laten.
5. De Raad ziet ten slotte aanleiding om CAK te veroordelen in de proceskosten van appellante, begroot op € 322,-- in beroep en op € 322,-- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 11 maart 2009;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt CAK in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 644,--;
Bepaalt dat CAK aan appellante het in hoger beroep betaalde griffierecht van € 111,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema in tegenwoordigheid van N.M. van Gorkum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 mei 2011.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) N.M. van Gorkum.
HD