Uitspraak
10/3172 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 28 april 2010, 09/206 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 26 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 december 2010. Appellant heeft zich niet laten vertegenwoordigen. Betrokkene is verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 6 september 2008 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 6 november 2008 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 6 januari 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 6 november 2008 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik in 2006 en 2007 is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG). CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van door de zorgverzekeraar van betrokkene aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK de zorgverzekeraar van betrokkene nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. In antwoord daarop heeft de zorgverzekeraar aangegeven dat betrokkene noch in 2006 noch in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van deze reactie vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen inzake proceskosten en griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 6 januari 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene te nemen. Zij is van oordeel dat CAK in de in bezwaar door betrokkene verstrekte gegevens aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door hem aangevraagde compensatie eigen risico 2008.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat er in bezwaar geen reden was voor nader onderzoek omdat buiten redelijke twijfel stond dat de bezwaargronden niet tot een voor betrokkene gunstig resultaat konden leiden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.3. Betrokkene heeft in bezwaar gesteld dat hij al jaren dagelijks Zocor 40 mg slikt en dat dit medicijn hem is voorgeschreven door zijn specialist/huisarts nadat hij een hartinfarct heeft gehad in 1991. Voor informatie hieromtrent verwijst hij naar zijn huisarts. Daarmee heeft betrokkene naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. De beroepsgrond van CAK dat betrokkene in bezwaar geen gegevens heeft ingezonden die aanleiding hadden moeten geven voor nader onderzoek treft dan ook doel.
4.4. Uit hetgeen is overwogen onder 4.2 en 4.3 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep van betrokkene beoordelen.
4.5. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad met CAK van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. De Raad merkt in dit verband op dat ingevolge artikel 8.3 van de betreffende ministeriële regeling, de Regeling zorgverzekering, de FKG ‘Hoog Cholesterol’ buiten beschouwing blijft bij de beoordeling of recht op compensatie eigen risico bestaat. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd.
4.6. De Raad stelt op grond van de gedingstukken - in het bijzonder de door CAK in beroep bij Vektis opgevraagde gegevens - vast dat aan betrokkene in 2007 geen enkele standaard dagdosering van een relevante werkzame stof is afgeleverd. Uitgaande van de onder 4.5 genoemde maatstaf betekent dit dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarde dat in 2007 sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof en hij derhalve geen recht heeft op compensatie eigen risico 2008. Daaraan staat niet in de weg dat betrokkene in 2007 op grond van de aflevering van Zocor 40 mg tabletten is ingedeeld in de FKG ‘Hoog Cholesterol’. Zoals onder 4.5 is overwogen blijft die FKG immers buiten beschouwing bij de beoordeling of recht op compensatie eigen risico bestaat.
4.7. Betrokkene heeft in beroep aangevoerd dat hij hartpatiënt is en dat op de internetsite van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport vermeld staat dat mensen met een hoog cholesterol die hartpatiënt zijn in aanmerking komen voor compensatie eigen risico. Ter zitting van de Raad heeft betrokkene desgevraagd toegelicht dat hij zich beroept op het vertrouwensbeginsel. Deze beroepsgrond treft geen doel. Zoals de Raad herhaaldelijk tot uitdrukking heeft gebracht kan een beroep op het vertrouwensbeginsel slechts slagen, indien door een tot beslissen bevoegd orgaan ten aanzien van een aanvrager uitdrukkelijk, ondubbelzinnig en ongeclausuleerd toezeggingen zijn gedaan die bij die aanvrager gerechtvaardigde verwachtingen hebben gewekt. De vermelding op de internetsite van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport kan echter niet als een uitdrukkelijke, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezegging van de zijde van het CAK worden gekwalificeerd.
4.8. De Raad verbindt aan hetgeen onder 4.5 tot en met 4.7 is overwogen de conclusie dat het beroep van betrokkene ongegrond dient te worden verklaard.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door J.J.A. Kooijman, in tegenwoordigheid van R. Scheffer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2011.
(get.) J.J.A. Kooijman.
(get.) R. Scheffer.
HD