Uitspraak
10/3407 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
CAK B.V. (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 3 mei 2010, 09/1403 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats], (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 26 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op 15 december 2010, alwaar partijen niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende in dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 5 juli 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 22 juli 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 12 augustus 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 22 juli 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik in 2006 en 2007 is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG). CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van door de zorgverzekeraar van betrokkene aan Vektis aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK Vektis gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. In antwoord daarop is aangegeven dat betrokkene in 2006 0 en in 2007 8 dagdoseringen van een werkzame stof afgeleverd heeft gekregen die aanleiding geeft tot indeling in een FKG en derhalve noch in 2006, noch in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van deze reactie vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 12 augustus 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op het bezwaar van betrokkene te nemen. Zij is van oordeel dat CAK in de in bezwaar door betrokkene verstrekte gegevens aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door hem aangevraagde compensatie eigen risico 2008.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat er in bezwaar geen reden was voor nader onderzoek omdat buiten redelijke twijfel stond dat de bezwaargronden niet tot een voor betrokkene gunstig resultaat konden leiden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijke kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.2. De Raad heeft in r.o. 4.3.2 van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of Vektis op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.3. Betrokkene heeft in bezwaar gesteld dat hij 6 pillen per dag slikt voor zijn hart. Daarmee heeft hij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. De beroepsgrond van CAK dat betrokkene in bezwaar geen gegevens heeft ingezonden die aanleiding hadden moeten geven voor nader onderzoek treft dan ook doel.
4.4. Uit hetgeen is overwogen in 4.2 en 4.3 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep van betrokkene beoordelen.
4.5. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad met CAK van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd.
4.6. De Raad stelt op grond van de gedingstukken - in het bijzonder de door CAK in beroep bij Vektis opgevraagde gegevens - vast dat aan betrokkene in 2006 0 en in 2007 7,5 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof zijn afgeleverd. Uitgaande van de onder 4.5 genoemde maatstaf betekent dit dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarde dat in beide refertejaren sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof en hij derhalve geen recht heeft op compensatie eigen risico 2008.
4.7. De Raad verbindt aan hetgeen onder 4.5 en 4.6 is overwogen de conclusie dat het beroep van betrokkene ongegrond dient te worden verklaard.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door J.J.A. Kooijman, in tegenwoordigheid van R. Scheffer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2011.
(get.) J.J.A. Kooijman.
(get.) R. Scheffer.
IJ