Uitspraak
10/3385 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor B.V. (hierna: CAK),
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 3 mei 2010, 09/797 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 26 januari 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Het geding is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 15 december 2010, waar beide partijen - CAK na voorafgaand bericht - niet zijn verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene heeft op 13 januari 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 11 februari 2009 heeft CAK de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 8 april 2009 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 11 februari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van betrokkene is uitgegaan van de juistheid van de door de zorgverzekeraar van betrokkene aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van betrokkene heeft CAK de zorgverzekeraar nogmaals gevraagd te controleren of betrokkene in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. De zorgverzekeraar heeft daarop aangegeven dat betrokkene noch in 2006, noch in 2007 in een FKG is ingedeeld. CAK heeft vervolgens geconcludeerd dat betrokkene niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank met een bepaling omtrent het griffierecht het beroep tegen het besluit van 8 april 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen om met inachtneming van de uitspraak een nieuw besluit te nemen op het bezwaar van betrokkene. Zij is van oordeel dat CAK in de in bezwaar door betrokkene verstrekte gegevens aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door haar aangevraagde compensatie eigen risico 2008.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat er in bezwaar geen reden was voor nader onderzoek omdat buiten redelijke twijfel stond dat de bezwaargronden niet tot een voor betrokkene gunstig resultaat konden leiden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering onder meer staat vermeld: Diabetes I en II.
4.2. De Raad heeft in r.o. 4.3.2. van die uitspraak overwogen dat in de situatie waarin een belanghebbende in het kader van bezwaar tegen de afwijzing van zijn aanvraag met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk maakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat hij in de twee jaren voorafgaande aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG het op de weg van CAK ligt om te onderzoeken of de zorgverzekeraar op goede gronden heeft geconcludeerd dat belanghebbende die twee jaren of een van die twee jaren niet is ingedeeld in een FKG.
4.3. Betrokkene heeft in bezwaar gesteld dat zij sinds 2003 dagelijks Metformine gebruikt en dat zij zo nodig een medicijnlijst van haar huisarts kan insturen. Daarmee heeft zij naar het oordeel van de Raad niet met feitelijke gegevens onderbouwd aannemelijk gemaakt dat het vermoeden gerechtvaardigd is dat zij in 2006 en 2007 ten onrechte niet is ingedeeld in een FKG. De beroepsgrond van CAK dat betrokkene in bezwaar geen gegevens heeft ingezonden die aanleiding hadden moeten geven voor nader onderzoek treft dan ook doel.
4.4. Uit hetgeen is overwogen onder 4.2 en 4.3 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene beoordelen.
4.5. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad met CAK van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s, dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd.
4.6. De Raad stelt op grond van de gedingstukken - in het bijzonder de door CAK in beroep bij Vektis c.v. (hierna: Vektis) opgevraagde gegevens en de door betrokkene in beroep overgelegde afleverlijst - vast dat aan betrokkene zowel in het jaar 2006 als in het jaar 2007 360 stuks van het medicijn Metformine met de relevante werkzame stof metformine van 500 mg zijn afgeleverd. Deze hoeveelheid komt overeen met de door Vektis aan CAK aangegeven hoeveelheid, waarbij - uitgaande van de door de WHO bepaalde standaarddagdosering van 2000 mg - is vastgesteld dat sprake is van 90 standaarddagdoseringen. Uitgaande van de onder 4.5 genoemde maatstaf betekent dit dat betrokkene niet voldoet aan de voorwaarde dat in beide refertejaren sprake moet zijn geweest van de aflevering van meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevante werkzame stof en hij derhalve geen recht heeft compensatie eigen risico 2008.
4.7. De Raad verbindt aan hetgeen onder 4.5 en 4.6 is overwogen de conclusie dat het beroep van betrokkene ongegrond dient te worden verklaard.
5. De Raad ziet geen aanleiding voor een proceskostenvergoeding.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door J.J.A. Kooijman, in tegenwoordigheid van R. Scheffer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 januari 2011.
(get.) J.J.A. Kooijman.
(get.) R. Scheffer.
IJ