Uitspraak
11/10 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
Centraal Administratiekantoor (hierna: CAK)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 24 november 2010, 10/467 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
[Betrokkene], wonende te [woonplaats] (hierna: betrokkene)
en
CAK
Datum uitspraak: 11 mei 2011
I. PROCESVERLOOP
CAK heeft hoger beroep ingesteld.
Betrokkene heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 maart 2011. Betrokkene is niet verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker en mr. S.R. Fernhout, beiden werkzaam bij CAK.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Betrokkene heeft op 29 november 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2009, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.3. CAK heeft bij besluit van 9 december 2009 de aanvraag van betrokkene afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat betrokkene niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie te ontvangen. In 2007 zijn meer dan 180 standaard dagdoseringen van werkzame stoffen afgeleverd en in 2008 minder dan 180, te weten 120.
1.4. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt en daarbij opgemerkt dat zij in 2008 270 dagdoseringen van het medicijn Depakine Chrono 500 heeft gebruikt, waarvan de werkzame stoffen op de lijst van medicijnen staat waarvoor de compensatie eigen risico geldt.
1.5. Bij besluit van 29 maart 2010 heeft CAK het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 9 december 2009 ongegrond verklaard. Daarbij is vermeld dat aan betrokkene in 2008 179,82 standaard dagdoseringen van werkzame stoffen zijn afgeleverd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen over proceskosten en griffierecht - het beroep van betrokkene tegen het besluit van 29 maart 2010 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CAK opgedragen een nieuw besluit op bezwaar te nemen. Zij heeft geoordeeld dat CAK zich ten onrechte op het standpunt stelt dat betrokkene niet voor compensatie in aanmerking komt, omdat zij in 2008 niet is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (hierna: FKG). De rechtbank heeft daartoe overwogen dat de keuze van de wetgever voor aansluiting bij het systeem van risicoverevening niet onvermijdelijk met zich brengt dat ook in gevallen als het onderhavige, waarin partijen geen verschil van inzicht hebben over het medicijngebruik maar waarbij min of meer toevallig in het ene jaar wat meer wordt voorgeschreven en in het andere wat minder, onverkort aan dit systeem moet worden vastgehouden. De strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar verdraagt zich volgens de rechtbank niet met doel en strekking van de voorliggende wetgeving.
3. CAK heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. CAK heeft aangevoerd dat de rechtbank een onjuiste maatstaf heeft aangelegd voor de beoordeling of een verzekerde in aanmerking komt voor compensatie eigen risico.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad ziet aanleiding aan te sluiten bij de uitleg van het wettelijk kader zoals gegeven in de uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985, nu het wettelijk criterium voor de compensatie eigen risico voor het jaar 2009 voor wat betreft het in dit geding van belang zijnde criterium ‘zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s in essentie dezelfde is als het wettelijk criterium voor de compensatie eigen risico voor het jaar 2008.
4.2. De beroepsgrond van CAK dat de rechtbank er ten onrechte van is uitgegaan dat het “gebruik” van medicijnen maatgevend kan zijn voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico 2009 treft doel. Op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen is de Raad van oordeel dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico onder meer bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen (DDD’s) van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft eerder - in r.o. 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt.
4.3. Uit hetgeen is overwogen in 4.2 vloeit voort dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
4.4. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad beoordelen of het beroep tegen het besluit van 29 maart 2010 al dan niet gegrond dient te worden verklaard.
4.4.1. Met CAK is de Raad van oordeel dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 standaard dagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd.
4.4.2. De Raad stelt vast dat uit de door CAK in beroep overgelegde gegevens van Vektis blijkt dat en waarom betrokkene in het jaar 2008 niet is ingedeeld in een FKG. Betrokkene heeft niet aannemelijk gemaakt dat in 2008 meer dan 180 standaard dagdoseringen zijn afgeleverd. Daarnaast is de Raad niet gebleken dat CAK bij de berekening van het aantal standaard doseringen is uitgegaan van een onjuiste hoeveelheid werkzame stof. De Raad moet het er daarom voor houden dat betrokkene in het jaar 2008 terecht niet is ingedeeld in een FKG zodat zij geen recht heeft op compensatie eigen risico 2009. Dit betekent dat het beroep tegen het besluit van 29 maart 2010 ongegrond dient te worden verklaard.
5. De Raad ziet geen reden voor een proceskostenveroordeling.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.C.P. Venema, in tegenwoordigheid van N.M. van Gorkum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 mei 2011.
(get.) H.C.P. Venema.
(get.) N.M. van Gorkum.
HD