Uitspraak
10/3447 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante], wonende te [woonplaats], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Haarlem van 11 mei 2010, 09-2487, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
CAK B.V. (hierna: CAK),
Datum uitspraak: 5 oktober 2011
I. PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
CAK heeft een verweerschrift ingediend.
De zaak is aan de orde gesteld op de zitting van 5 januari 2011, waar partijen niet zijn verschenen.
De Raad heeft vervolgens het onderzoek heropend. Appellante is daarbij verzocht om inlichtingen te verstrekken.
Appellante heeft bij brief van 4 februari 2011 op dit verzoek gereageerd. CAK heeft bij brief van 21 maart 2011 haar standpunt gegeven met betrekking tot deze reactie.
Het onderzoek ter zitting is hervat op 24 augustus 2011. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Bakker. Appellante is in persoon verschenen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante heeft op 13 januari 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. Bij besluit van 11 februari 2009 heeft CAK de aanvraag van appellante afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat zij niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 8 april 2009 heeft CAK het bezwaar van appellante tegen het besluit van 11 februari 2009 ongegrond verklaard. CAK heeft zich, voor zover hier van belang, op het standpunt gesteld dat als voorwaarde voor het in aanmerking komen van de compensatie eigen risico 2008 onder meer geldt dat de belanghebbende in verband met medicijngebruik is ingedeeld in een bij ministeriële regeling aangewezen farmaceutische kostengroep (hierna: FKG) in de twee jaren voorafgaand aan het jaar waarop de aanvraag betrekking heeft. CAK heeft verder overwogen dat bij de beoordeling van de aanvraag van appellante is uitgegaan van de juistheid van de namens de zorgverzekeraar van appellante door Vektis c.v. (hierna: Vektis) aangeleverde gegevens. Naar aanleiding van het bezwaar van appellante heeft CAK Vektis nogmaals gevraagd te controleren of zij in zowel 2006 als in 2007 in een FKG is ingedeeld of ingedeeld zou moeten zijn. Vektis heeft daarop aangegeven dat appellante in 2006 wel en in 2007 niet in een FKG is ingedeeld. CAK heeft op grond van de reactie van Vektis vervolgens geconcludeerd dat appellante niet in aanmerking komt voor de compensatie eigen risico 2008 en de afwijzing van de onder 1.1 genoemde aanvraag gehandhaafd. CAK heeft afgezien van het houden van een hoorzitting, omdat het bezwaar van appellante kennelijk ongegrond is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met bepalingen over griffierecht en proceskosten - het beroep van appellante tegen het besluit van 8 april 2009 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van dit vernietigde besluit in stand blijven. Zij is van oordeel dat CAK in de in bezwaar door betrokkene verstrekte gegevens aanleiding had moeten vinden om nader onderzoek te doen en nader had moeten motiveren waarom betrokkene niet in aanmerking komt voor de door hem aangevraagde compensatie eigen risico 2008. Voorts heeft de rechtbank geoordeeld dat als criterium voor indeling in een FKG dient te gelden of een betrokkene meer dan 180 standaard doseringen van een relevant middel zijn afgeleverd. Omdat aan appellante in 2007 precies 180 standaard dagdoseringen zijn afgeleverd, voldoet zij voor dat jaar niet aan dit vereiste. Aan de in het verleden in brochures gebruikte bewoordingen die de lading van de regeling niet (helemaal) dekten heeft appellante niet het gerechtvaardigd vertrouwen mogen ontlenen dat zij wel voldoet aan de voorwaarden, nu de daarin gegeven informatie globaal van aard was. Daarom heeft de rechtbank de rechtsgevolgen in stand gelaten.
3. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en CAK heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de stellingen van partijen wordt hierna bij de beoordeling ingegaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad verwijst voor wat betreft het van toepassing zijnde wettelijke kader naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Met betrekking tot het thans te beoordelen geschil voegt hij daaraan toe dat in tabel B4.2 van Bijlage 4 behorende bij de Regeling zorgverzekering onder “transplantaties” vermeld staat: Azathioprine.
4.2. Omvang geding
4.2.1. Appellante heeft aangevoerd dat het op de weg van CAK had gelegen om onderzoek te doen naar aanleiding van hetgeen zij in bezwaar heeft aangevoerd.
4.2.2. CAK betwist dit, maar heeft het hoger beroep dat zij tegen de aangevallen uitspraak had ingesteld, ingetrokken.
4.2.3. Het oordeel van de rechtbank over de onzorgvuldigheid van de voorbereiding van het besluit van 8 april 2009 heeft geleid tot vernietiging van dit besluit. Dit oordeel wordt niet (meer) door partijen aangevochten. Er is geen belang voor appellante bij een beoordeling door de Raad van de in 4.2.1. genoemde beroepsgrond, nu zij door de rechtbank op dit punt al in het gelijk is gesteld. De Raad zal deze grond dan ook onbesproken laten.
Daarmee is uitsluitend de vraag aan de orde of de rechtbank terecht de rechtsgevolgen van dit vernietigde besluit in stand heeft gelaten.
4.3. Criterium
4.3.1. Appellante heeft aangevoerd dat eerst ten tijde van het besluit van 8 april 2009 CAK ‘meer dan 180 standaard dagdoseringen (hierna: DDD)’ als criterium heeft gehanteerd, en dat tot die tijd op grond van de in omloop zijnde berichtgeving ‘minimaal 180’ de maatstaf was. De maatstaf ‘meer dan 180 DDD’ is afkomstig uit een brochure van het ministerie die betrekking heeft op de situatie met ingang van 1 januari 2009. Dat is echter na het jaar waarop de compensatie ziet.
4.3.2. Deze beroepsgrond faalt. De Raad leidt uit het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen af dat voor de beoordeling van het recht op compensatie eigen risico bepalend is of een verzekerde in de twee opvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, is ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG’s dan wel op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zonder onderbreking meer dan een half jaar in een AWBZ-instelling heeft verbleven. Daarbij heeft te gelden dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar meer dan 180 DDD van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad verwijst ook hiervoor naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985. Daarin is - kort gezegd - overwogen dat hiervoor steun wordt gevonden in de Nota van toelichting bij het Besluit Zorgverzekering. Gelet hierop leidt hetgeen door appellante in hoger beroep is aangevoerd niet tot een ander oordeel.
4.3.3. Voor zover appellante zich hierbij tevens beroept op het vertrouwensbeginsel is de Raad van oordeel dat ook dat beroep niet slaagt. De door appellante bedoelde folder 2008 bevat een in algemene bewoordingen vervatte omschrijving van het te hanteren criterium. De Raad moet verder vaststellen dat de in de folder gebezigde omschrijving van het te hanteren criterium afwijkt van het criterium, zoals dat op basis van het onder 4.1 bedoelde samenstel van wettelijke bepalingen moet worden gehanteerd. De Raad ziet geen aanleiding om aan te nemen dat genoemde folder het rechtens te honoreren vertrouwen heeft gewekt dat CAK in afwijking van het wettelijk te hanteren criterium het in de folder genoemde criterium zal toepassen.
4.3.4. Anders dan appellante veronderstelt, bieden de van toepassing zijnde bepalingen geen ruimte om voor een geval als het onderhavige, waarin in een relevant jaar aan een verzekerde precies 180 standaard dagdoseringen zijn geleverd, een uitzondering te maken.
4.4. Toepassing criterium
4.4.1. Appellante betoogt dat zij twee medicijnen gebruikt: Prednison en Azathiopine. Alleen dit laatste medicijn komt op de lijst voor indeling in een FKG voor. Beide medicijnen worden volgens appellante steeds gelijktijdig bij de apotheek besteld.Volgens de gegevens van Vektis heeft in december 2007 een aflevering van Prednison plaatsgevonden en in januari 2008 van Azathioprine. Appellante oppert de mogelijkheid dat de apotheker door drukte rond de feestdagen de declaratie 2008 pas in 2009 heeft ingeleverd.
4.4.2. Nu CAK haar standpunt, dat in 2007 180 DDD Azathioprine zijn geleverd, heeft onderbouwd met van de zorgverzekeraar van appellante aan Vektis geleverde gegevens, ligt het naar het oordeel van de Raad op de weg van appellante haar standpunt dat deze gegevens onjuist zijn en dat aan haar in 2007 meer DDD zijn geleverd, te onderbouwen. Appellante is door de Raad in de gelegenheid gesteld met concrete verifieerbare gegevens aannemelijk te maken dat de apotheek de 180 stuks Azathioprine in december 2007 (en niet pas in januari 2008) aan haar heeft geleverd. Tevens heeft de Raad verzocht om - gedocumenteerd met concrete verifieerbare gegevens - mee te delen op welk moment de apotheker de Azathioprine heeft gedeclareerd bij de zorgverzekeraar.
4.4.3. Appellante heeft hierop gereageerd met de mededeling dat zij een vertraagde declaratie slechts als mogelijkheid heeft geopperd. De bewijsopdracht ziet zij als een onmogelijke opdracht. Appellante beroept zich in dit verband op een arrest van de Hoge Raad van 23 oktober 1992, NJ 1992, 813. De apotheek heeft haar slechts geantwoord dat de aflevering van Azathioprine in januari 2008 heeft plaatsgevonden. Het is vreemd dat uit de medicijnhistorie blijkt dat in tegenstelling tot andere jaren alleen in het jaar 2007 niet vier keer per jaar een bestelling van dit medicijn is afgeleverd.
4.4.4. Naar het oordeel van de Raad is appellante er niet in geslaagd aan te tonen dat 180 stuks Azathioprine in december 2007 zijn geleverd. De apotheek heeft haar naar haar zeggen meegedeeld dat deze bestelling in januari 2008 is geleverd. Dit bevestigt juist de correctheid van de gegevens van Vektis. Het beroep op het arrest van de Hoge Raad kan appellante niet baten, reeds omdat artikel 177 van Pro het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering in dit bestuursrechtelijke geding niet van toepassing is. Ook overigens betreft het niet een vergelijkbare situatie, omdat in dat arrest sprake was van levering van bewijs, terwijl de bewijsopdracht van de Raad betrekking heeft op het leveren van tegenbewijs.
4.5. Nu de door CAK gebruikte gegevens en de daaruit getrokken conclusie voor het overige door appellante niet zijn betwist, concludeert de Raad dat, gelet op het voorgaande, de rechtbank de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit terecht in stand heeft gelaten.
4.6. De Raad ziet geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door G.M.T. Berkel-Kikkert, in tegenwoordigheid van
J. van Dam als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 5 oktober 2011.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) J. van Dam.
RB