Uitspraak
11/3553 AWBZ
12/633 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank 's-Hertogenbosch van 17 mei 2011, 10/1025 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak: 16 mei 2012
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft zijn vader [naam vader] hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 april 2012. Appellant heeft zich - met voorafgaand bericht - niet laten vertegenwoordigen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.G.M. Snep.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant, geboren in 1975, is geestelijk gehandicapt en heeft hartproblemen waarvoor hij in 1996 en 2000 is geopereerd. Sinds 2004 woont appellant zelfstandig in een flat. Appellant wordt begeleid door de zorginstantie Cello.
1.2. Bij besluiten van 21 oktober 2009, 17 december 2010, 5 april 2011 en 16 mei 2011 heeft CIZ appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de functie ondersteunende begeleiding, begeleiding groep en begeleiding individueel.
1.3. Bij besluiten op bezwaar van 22 maart 2010 en 31 oktober 2011 heeft CIZ beslist op de bezwaren tegen de in 1.2 genoemde besluiten. Samengevat heeft CIZ uiteindelijk de indicaties als volgt vastgesteld:
* van 20 oktober 2009 tot en met 31 december 2009
- ondersteunde begeleiding klasse 4 (7 – 9.9 uur per week)
* van 1 januari 2010 tot en met 17 december 2012
- begeleiding individueel klasse 3 (4 – 6.9 uur per week)
* van 11 januari 2011 tot en met 7 december 2011
- begeleiding groep 5 dagdelen per week
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het besluit van 22 maart 2010 ongegrond verklaard. Onder verwijzing naar de adviezen van de medisch adviseur J.J. Nasheed-Linssen (Nasheed) van 2 maart 2010 en haar aanvulling daarop van 27 april 2010 heeft de rechtbank geoordeeld dat CIZ terecht heeft geoordeeld dat bij appellant sprake is van matige beperkingen op het gebied van zelfredzaamheid en dat niet is gebleken dat het aantal uren dat voor appellant is geïndiceerd voor de functie begeleiding individueel te laag is vastgesteld.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en zich - samengevat - op het standpunt gesteld dat CIZ de zorgbehoefte van appellant onjuist heeft ingeschat en dat de geïndiceerde functie begeleiding individueel op klasse 4 vastgesteld dient te worden. Ter nadere onderbouwing van dit standpunt heeft appellant ingezonden de brief van de cardiothoracaal chirurg M. Schepens van 24 november 2011.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De Raad stelt vast dat in hoger beroep voorligt de vraag of CIZ de indicatie van appellant voor begeleiding individueel over de periode van 1 januari 2010 tot en met 17 december 2012 terecht heeft vastgesteld op klasse 3.
4.2. Artikel 2, tweede lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Mede ter nadere invulling van de begrippen ‘doelmatige zorgverlening’ en ‘redelijkerwijs aangewezen zijn’ in artikel 2, tweede lid, van het Besluit heeft CIZ beleid ontwikkeld dat is neergelegd in onder andere Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2010.
4.3. De Raad komt, gelet op de inhoud van de gedingstukken en het verhandelde ter zitting, evenals de rechtbank tot het oordeel dat CIZ zorgvuldig onderzoek heeft verricht en dat daarbij de zorgbehoefte van appellant over de in geding zijnde periode met inachtneming van het geldende toetsingskader niet onjuist is vastgesteld. Daarbij heeft de Raad in aanmerking genomen dat CIZ bij dit onderzoek heeft betrokken informatie van de zorginstantie Cello en de rapportages van de medisch adviseurs Nasheed van 2 maart 2010, 27 april 2010 en 31 januari 2011 en L. Cornelissen-Houben van 8 september 2011. Deze artsen beschikten over voldoende en actuele onderzoeksgegevens om op verantwoorde wijze een inschatting van de zorgbehoefte van appellant te kunnen maken. Uit de rapporten van de medisch adviseurs blijkt dat zij bij hun beoordeling hebben betrokken informatie van de huisarts van appellant en zijn behandelend specialisten - waar onder de KNO-arts J. Companjen, de cardiologen C. Klöpping en J.H. Kirkels, de cardiothoracaal chirurg M. Schepens en de zorginstantie Cello. Noch in beroep noch in hoger beroep heeft appellant zijn stelling dat hij voor de functie begeleiding individueel in een hogere klasse dan 3 geïndiceerd dient te worden, nader onderbouwd. Hij heeft niet aangegeven op welke onderdelen de indicatie voor begeleiding individueel in klasse 3 te kort zou schieten en niet voldoet aan de zorgbehoefte van appellant. De in hoger beroep ingezonden brief van de cardiothoracaal chirurg Schepens van 24 november 2011 leidt de Raad niet tot een ander oordeel.
4.6. Uit het voorgaande vloeit voort dat de aangevallen uitspraak wordt bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en H.J. de Mooij en A.J. Schaap als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 mei 2012.
(get.) R.M. van Male.
(get.) P.J.M. Crombach.
HD