Uitspraak
10/4870 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Arnhem van 23 juli 2010, 09/5035 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CAK B.V. (CAK)
Datum uitspraak: 13 juni 2012
PROCESVERLOOP
Appellant heeft hoger beroep ingesteld.
CAK heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld op de zitting van 6 juni 2012. Appellant is - met bericht vooraf - niet verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door K. Baddou.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellant heeft op 1 september 2009 bij CAK een aanvraag ingediend om compensatie van het eigen risico voor het jaar 2008, als bedoeld in artikel 118a van de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2. CAK heeft bij besluit van 30 september 2009 de aanvraag van appellant afgewezen. CAK heeft daartoe overwogen dat hij niet voldoet aan de ingevolge de Zvw geldende voorwaarden om de compensatie eigen risico te ontvangen.
1.3. Bij besluit van 4 november 2009 heeft CAK het bezwaar van appellant tegen dit besluit ongegrond verklaard.
1.4. Appellant heeft beroep ingesteld tegen dit besluit. Hij heeft aangevoerd dat hij wel aan de voorwaarden voldoet. Volgens zijn apotheek zijn hem zowel in 2006 als in 2007 meer dan 720 dagdoseringen afgeleverd. Ter onderbouwing van dat standpunt heeft hij verwezen naar een door de apotheek verstrekte afleverhistorie van medicijnen in de jaren 2006 en 2007.
1.5. CAK heeft naar aanleiding van de door appellant in beroep aangeleverde afleverhistorie van medicijnen aan Vektis c.v. (Vektis) gevraagd haar nadere informatie te verschaffen over de indeling van appellant in een farmaceutische kostengroep (FKG) in de jaren 2006 en 2007. Op basis van de nader ingekomen gegevens heeft CAK geconcludeerd dat appellant zowel in 2006 als in 2007 terecht niet is ingedeeld in een FKG; in beide jaren zijn appellant 720 stuks Flecaïnide (50 mg) afgeleverd. Bij die stof hoort een DDD factor van 200 mg. Dat betekent dat in beide jaren totaal 180 standaarddagdoseringen van de betreffende werkzame stof zijn afgeleverd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank - met een bepaling over griffierecht - het beroep van appellant tegen het besluit van 4 november 2009 gegrond verklaard, dit besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit geheel in stand blijven. Vanwege een motiveringsgebrek heeft de rechtbank dit besluit vernietigd. De rechtbank heeft de rechtsgevolgen in stand gelaten omdat voor de indeling in een FKG bepalend is dat méér dan 180 dagdoseringen in het betreffende jaar zijn afgeleverd. Het aantal dagen waarin dit middel is gebruikt is niet van belang. Voorts heeft de rechtbank overwogen dat appellant aan de folder over de compensatie van het eigen risico niet het gerechtvaardigde vertrouwen mocht ontlenen dat hem compensatie zou worden verleend.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen deze uitspraak gekeerd. Hij heeft zich op het standpunt gesteld dat de wetgever geen rekening heeft gehouden met de mogelijkheid dat personen die net over de grens van de door de wet gestelde standaarddagdoseringen norm zitten en in feite in aanmerking zouden moeten komen voor de compensatie, nu buiten hun schuld door het systeem van aflevering door de apotheker niet in aanmerking komen voor de compensatie. Dit kan nooit de bedoeling van de wetgever zijn geweest. Daarom moet in een dergelijk geval worden uitgegaan van de hoeveelheid werkzame stof die in een jaar is gebruikt.
4.1. De vraag ligt voor of de rechtbank op juiste grond de rechtsgevolgen van het door haar vernietigde besluit in stand heeft gelaten.
4.2. De Raad verwijst voor het van toepassing zijnde wettelijk kader en de uitleg die daaraan moet worden gegeven naar zijn uitspraak van 19 oktober 2010, LJN BN9985.
4.3. De Raad onderschrijft de overwegingen van de rechtbank en voegt hieraan het volgende toe.
4.4. In de in 4.2 genoemde uitspraak heeft de Raad overwogen dat een verzekerde in een bepaald jaar in een FKG dient te worden ingedeeld, indien aan hem in dat jaar méér dan 180 standaarddagdoseringen van een relevant geneesmiddel zijn afgeleverd. De Raad heeft reeds eerder - in rechtsoverweging 4.4.2 van zijn uitspraak van 9 november 2010, LJN BO3791 - overwogen, dat niet het feitelijk gebruik van medicijnen, maar de aflevering ervan de hier aan te leggen maatstaf vormt. Voor een uitgebreide motivering verwijst de Raad naar genoemde uitspraken.
4.5. Uit de memorie van toelichting bij de wetswijziging die tot artikel 118a van de Zvw heeft geleid (Kamerstukken II 2006/2007, 31 094, nr. 3, par. 1.4) leidt de Raad af dat de wetgever verschillende opties voor de afbakening van de te compenseren groep(en) tegen elkaar heeft afgewogen. Uiteindelijk heeft de wetgever er voor het jaar 2008 om pragmatische redenen - en in het besef dat dit een suboptimale oplossing is omdat die systematiek voor een ander doel is ontworpen - voor gekozen om de groep chronisch zieken en gehandicapten af te bakenen door aan te sluiten bij de systematiek van de risicoverevening, te weten indeling in een FKG. Daarbij is overwogen dat indien in latere jaren een beter dekkende, voor CAK uitvoerbare, definitie van het begrip “chronisch zieken en gehandicapten” ontwikkeld zou kunnen worden, bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nieuwe groepen zullen worden aangewezen.
Nu de wetgever om redenen van uitvoerbaarheid - in het besef dat het een suboptimale regeling is - indeling in een FKG heeft gekozen als criterium voor het in aanmerking komen voor compensatie van het eigen risico, en uit de systematiek van de risicoverevening voortvloeit dat het aantal afgeleverde en gedeclareerde medicijnen in een jaar leidend is voor de indeling in een FKG en niet het gebruik van medicijnen in dat jaar, treft de beroepsgrond van appellant dat de strikte binding aan afgeleverde en gedeclareerde medicijnen per jaar zich in een geval als het onderhavige niet verdraagt met doel en strekking van de voorliggende wetgeving, geen doel. De omstandigheid dat in een voorafgaand jaar medicijnen zijn afgeleverd voor gebruik in een voor indeling in een FKG van belang zijnd jaar kan dan ook niet bijdragen aan indeling in een FKG in het laatstgenoemde jaar.
4.6. Het hoger beroep slaagt niet en de aangevallen uitspraak - voor zover aangevochten - dient te worden bevestigd.
4.7. Er is geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door mr. G.M.T. Berkel-Kikkert, in tegenwoordigheid van M.R. Schuurman als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 13 juni 2012.
(get.) G.M.T. Berkel-Kikkert.
(get.) M.R. Schuurman.
HD