Uitspraak
11/7020 AWBZ-T
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Utrecht van 22 november 2011, 11/3030 en 11/3029 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. B. Anik, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek op de zitting heeft plaatsgevonden op 27 juni 2012. Appellant is niet verschenen, maar vertegenwoordigd door mr. Anik. CIZ is vertegenwoordigd door
mr. P.F. Algoe.
De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst gelet op de tussen partijen gemaakte afspraak dat partijen nadere informatie zullen overleggen.
Appellant heeft nadere informatie ingestuurd.
Het onderzoek op de zitting is voortgezet op 15 oktober 2012. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. O. Batur en H. Kabakci. CIZ is vertegenwoordigd door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende, voor deze beoordeling van belang zijnde, feiten.
1.1. Appellant is bekend met psychische beperkingen. CIZ heeft appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) tot en met
17 maart 2011 geïndiceerd voor de functies Begeleiding individueel, klasse 1 (0 tot 1,9 uur per week) en Begeleiding groep, klasse 5 (5 dagdelen per week).
1.2. Appellant heeft in februari 2011 een continuering van deze indicaties aangevraagd. Bij zijn aanvraag heeft appellant een behandelplan van 2 februari 2011 gevoegd van de behandelend psychiater, werkzaam bij Altrecht geestelijke gezondheidszorg (Altrecht).
1.3. CIZ heeft in een besluit van 30 maart 2011 de aanvraag van appellant afgewezen op de grond dat hij de mogelijkheid heeft van behandeling waarmee zijn zorgbehoefte kan worden opgelost. Daarbij heeft CIZ zich gebaseerd op het behandelplan waaruit blijkt van een behandelaanbod met een geschatte tijd van drie maanden.
1.4. Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt. In een besluit van 13 september 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ dat bezwaar ongegrond verklaard. Daarin heeft CIZ overwogen dat uit informatie van de psychiater blijkt dat appellant vanaf 16 april 2011 geen contact meer met hem heeft en dat appellant niet meer wordt behandeld. Dat is een keuze van appellant die niet leidt tot AWBZ-aanspraken. Voorwaarde voor een eventuele toekenning van AWBZ-zorg is namelijk dat appellant adequaat psychiatrisch wordt behandeld.
1.5. In een besluit van 15 maart 2012 heeft CIZ aan appellant meegedeeld dat met ingang van 1 maart 2012 indicaties worden gegeven voor Begeleiding individueel, tot en met 28 februari 2013 naar klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week) en daarna tot en met 28 februari 2027 naar klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) en voor Begeleiding algemeen naar klasse 5 (5 dagdelen) tot en met 28 februari 2027. CIZ heeft naar aanleiding van de in hoger beroep door appellant ingebrachte informatie op 12 oktober 2012 een nieuw besluit genomen. Daarin heeft CIZ aan appellant meegedeeld dat met ingang van 30 december 2011 tot en met 28 februari 2012 een indicatie wordt gegeven voor Begeleiding individueel, klasse 3 voor de periode van 1 maart 2012 tot en met 28 februari 2027, klasse 2 en voor Begeleiding groep, klasse 5 tot en met 2027.
2. De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak het beroep van appellant tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3. Het geding spitst zich toe op de vraag of het standpunt van CIZ juist is, dat appellant geen indicatie voor begeleiding toekomt omdat hij zich niet onder behandeling heeft laten stellen.
4. De Raad overweegt hierover het volgende. Voor het wettelijke kader verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak.
4.1.1. Appellant voert in de eerste plaats aan dat de aanname van CIZ niet klopt dat hij zich niet heeft laten behandelen voor zijn psychische klachten. CIZ stelt dat zij zich heeft gebaseerd op mededelingen van psychiater Van Lith van Altrecht in zijn brief van
26 augustus 2011. In die brief heeft Van Lith verwoord dat appellant nog niet echt in behandeling is gekomen en dat hij in de periode van 2 februari 2011 tot aan de datum van de brief twee keer is gezien door psychiater Van Dijk en één maal telefonisch is gesproken. Een laatste telefonisch contact heeft op 10 augustus 2011 plaatsgevonden met de begeleider van appellant. Het voornemen was dat een andere psychiater, Van Tillo, de behandeling zal gaan overnemen. Appellant heeft de juistheid van de mededeling van Van Lith weersproken, ter onderbouwing waarvan hij heeft verwezen naar een (afspraken)overzicht van Altrecht.
4.1.2. De Raad heeft appellant na de eerste zitting in de gelegenheid gesteld om alsnog nader te onderbouwen dat hij na 17 maart 2011 onder psychiatrische behandeling is geweest. Appellant heeft vervolgens een brief van 3 september 2012 en een ongedateerde brief van Van Lith ingezonden.
4.1.3. Uit de onder 4.1.2 genoemde brieven valt niet af te leiden dat er in de periode tot aan het besluit van 13 september 2011 psychiatrische behandeling heeft plaatsgevonden. In zijn ongedateerde brief schrijft Van Lith dat appellant tot eind 2011 weinig is geweest, er een hoge no show was en appellant weinig gemotiveerd was. Eind 2011 is een behandelplan opgesteld in samenwerking met de begeleider. Appellant kwam daarna goed zijn afspraken na totdat in de zomer van 2012 de behandeling is afgesloten. De brief van 3 september 2012 is zo vaag en in algemene termen geformuleerd dat hieruit niet het beeld valt af te leiden dat appellant in de periode vanaf 17 maart 2011 tot 13 september 2011 daadwerkelijk behandeld is geweest.
4.2.1. Appellant voert verder aan dat het aangewezen was geweest dat juist vanwege zijn psychische gesteldheid begeleiding zou zijn geïndiceerd om hem tot behandeling te bewegen. Nu is de situatie zo, dat de indicaties per 17 maart 2011 abrupt zijn geëindigd, terwijl begeleiding ook daarna nodig was. Door zo te handelen is CIZ niet zorgvuldig geweest.
4.2.2. CIZ stelt daar tegen over dat, zolang er geen sprake is van behandeling, het niet mogelijk is om een indicatie voor begeleiding af te geven. Het risico is namelijk dat als een indicatie voor begeleiding wordt gegeven voordat er sprake is van behandeling de betrokkene niet wordt gestimuleerd om behandeling te ondergaan.
4.2.3. Gezien artikel 2, eerste lid, onder c, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BZA) heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6 van Pro het BZA. In het derde lid is bepaald dat de aanspraak op zorg alleen bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Volgens de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2011 kan de functie begeleiding zijn aangewezen als is vastgesteld dat behandeling geen adequate oplossing biedt om de zelfredzaamheid van verzekerde te bevorderen of handhaven. Als verbetering van de beperkingen door behandeling mogelijk is, is de verzekerde in eerste instantie daarop aangewezen. Tijdens de behandeling kan zo nodig, in overleg met de behandelaar begeleiding ten laste van de AWBZ worden geïndiceerd.
4.2.4. Uit deze wettelijke bepaling en beleidsregel vloeit niet voort dat zich niet de situatie kan voordoen dat er een noodzaak is voor indicatie van begeleiding zolang de noodzakelijke behandeling daadwerkelijk nog geen aanvang heeft genomen. Het had op de weg van CIZ gelegen om te onderzoeken of begeleiding in de omstandigheden van het geval was aangewezen voor appellant, met als doel dat appellant door zijn begeleider zou worden gestimuleerd om op een constructieve manier een aanvang met de behandeling te maken, waarbij CIZ ook een besluit had moeten nemen over de termijn die zij geëigend had gevonden tegen de achtergrond van dat doel. Door dit na te laten heeft CIZ de aanvraag niet voldoende zorgvuldig behandeld.
4.2.5. Omdat er nu te weinig gegevens beschikbaar zijn om zelf in de zaak te voorzien, ziet de Raad aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen.
4.3. Het besluit van 15 maart 2012 is niet een besluit in de zin van artikel 6:18 van Pro de Algemene wet bestuursrecht. Datzelfde geldt voor het besluit van 12 oktober 2012. Anders dan dat laatste besluit aangeeft, betreft het niet een herziene beslissing op bezwaar tegen het besluit van 30 maart 2011, maar een herziening van het (primaire) besluit van 15 maart 2012. Anders dan de Raad eerder aan partijen heeft bericht zullen deze besluiten niet in het onderhavige geding worden betrokken. Appellant heeft op verschillende momenten in de procedure aangegeven met deze besluiten niet in te stemmen, zowel met betrekking tot de ingangsdatum als met betrekking tot de hoogte van de indicatie voor begeleiding individueel. Het komt de Raad als meest praktisch voor dat partijen met elkaar in overleg treden of appellant bezwaar wenst te maken tegen deze besluiten. Omdat de Raad pas nu bericht dat deze besluiten niet in de procedure worden betrokken, kan het appellant niet worden verweten dat hij niet eerder een bezwaarschrift tegen die besluiten heeft ingediend bij CIZ.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op binnen vier weken na verzending van deze tussenuitspraak de gebreken in het besluit van 13 september 2011 te herstellen met inachtneming van wat de Raad heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap, in tegenwoordigheid van J.T.P. Pot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 november 2012.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) J.T.P. Pot
HD