Uitspraak
11/7396 AWBZ
Datum uitspraak: 2 oktober 2013
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Dordrecht van
11 november 2011, 11/112 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. A.M. van Kuijeren hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 augustus 2013. Namens appellant is
mr. Van Kuijeren verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en medisch adviseur C. van Putte-Boon.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 6 januari 2010 heeft CIZ de aanvraag van appellant om een indicatie Begeleiding klasse 1 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) afgewezen omdat een grondslag daarvoor ontbreekt.
1.2.
Bij besluit op bezwaar van 7 januari 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 6 januari 2010 onder verwijzing naar het medisch advies van 17 december 2010 ongegrond verklaard. Daaraan is ten grondslag gelegd dat de psychosociale grondslag, op grond waarvan appellant eerder voor Ondersteunende begeleiding op grond van de AWBZ was geïndiceerd per 1 januari 2009, is vervallen. Op basis van de vastgestelde somatische grondslag bestaat geen aanspraak op Begeleiding, omdat op de gebieden sociale redzaamheid en bewegen en verplaatsen lichte beperkingen zijn vastgesteld en op de overige gebieden, te weten probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen- en oriëntatiestoornissen, geen matige of ernstige beperkingen zijn vastgesteld. Er bestaat volgens CIZ slechts aanspraak op Begeleiding wanneer de onderzochte beperkingen tot matige en/of zware beperkingen op de genoemde gebieden leiden.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank onder meer overwogen dat appellant geen medische geobjectiveerde informatie heeft overgelegd waaruit blijkt dat het onderzoek door CIZ onzorgvuldig is geweest en dat er meer beperkingen zijn op de gebieden sociale redzaamheid en bewegen en verplaatsen.
3.
Appellant heeft op hierna te bespreken gronden hoger beroep ingesteld.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Appellant heeft aangevoerd dat zijn lichamelijke en psychische beperkingen onjuist zijn ingeschat en dat medische informatie ten onrechte buiten beschouwing is gelaten.
4.2.
Op grond van artikel 6 van Pro het Zorgindicatiebesluit (Zib), zoals dat ten tijde in geding luidde, wordt voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, onderzoek verricht naar:
a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;
b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;
c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;
e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;
g. welke cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.
4.3.
De vraag die voorligt, is of CIZ, met het onderzoek dat is verricht heeft voldaan aan de onderzoeksplicht zoals neergelegd in artikel 6 van Pro het Zib.
4.4.
De Raad beantwoordt die vraag bevestigend en overweegt het volgende. Het onderzoek van CIZ heeft eruit bestaan dat de indicatiesteller en de medisch adviseur van CIZ het dossier hebben bestudeerd, dat de medisch adviseur van CIZ herhaaldelijk medische informatie heeft opgevraagd bij de huisarts van appellant en dat CIZ appellant in de gelegenheid heeft gesteld zelf medische informatie aan te leveren. Noch de huisarts noch appellant heeft medische informatie ingezonden. Op basis van dossierstudie is vastgesteld dat sprake is van ziekten van het hart en vaatstelsel naast psychosociale problematiek. De beperkingen van appellant op de gebieden sociale redzaamheid en zich bewegen en verplaatsen zijn als licht aangemerkt. Niet kan worden gezegd dat het CIZ verrichte onderzoek niet voldoet aan de eisen die daaraan uit een oogpunt van zorgvuldigheid moeten worden gesteld.
4.5.
Voor het standpunt van appellant, dat zijn psychische beperkingen en zijn beperkingen als gevolg van een hartinfarct niet in ogenschouw zijn genomen en dat zijn beperkingen ten onrechte als licht zijn aangemerkt, wordt gelet op overweging 4.4 geen steun gevonden.
4.6.
Appellant heeft voorts aangevoerd dat CIZ het bestreden besluit heeft genomen zonder advies van het College voor zorgverzekeringen (Cvz).
4.7.
In artikel 58 van Pro de AWBZ, zoals dat luidde ten tijd in geding, is het volgende bepaald:
“1. Een beslissing van een zorgverzekeraar of een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, op bezwaar inzake een aanspraak op zorg of op een vergoeding ingevolge deze wet wordt niet genomen dan nadat daaromtrent door het College zorgverzekeringen op verzoek van het bestuursorgaan advies is uitgebracht.
(…)
3.
Het eerste lid is niet van toepassing indien:
(…)
c. het College zorgverzekeringen geen advies heeft uitgebracht binnen de in het vierde lid genoemde termijn of heeft medegedeeld geen advies te zullen uitbrengen.”
4.8.
In dit geval, waarin Cvz op 3 januari 2011 in reactie op de adviesaanvraag van CIZ van 21 december 2010 te kennen heeft gegeven gezien de aard van het geschil geen advies uit te brengen, kon CIZ op grond van artikel 58, eerste lid, en derde lid, onder c, van de AWBZ het bestreden besluit nemen zonder voorafgaand advies van Cvz.
4.9.
Gelet op hetgeen onder 4.3 tot en met 4.8 is overwogen slaagt het hoger beroep niet en dient de aangevallen uitspraak te worden bevestigd.
5.
Voor een proceskostenveroordeling is geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en
D.J. van der Vos als leden, in tegenwoordigheid van E. Heemsbergen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 oktober 2013.