Uitspraak
11/4833 AWBZ-T, 12/686 AWBZ-T
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van
7 juli 2011, 10/404 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.] (appellante)
Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak: 15 mei 2013
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R.W. van Voorst Vader, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
CIZ heeft een nieuwe beslissing op bezwaar van 3 augustus 2011 ingezonden.
Appellante heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 maart 2013. Voor appellante is
mr. S. van Steenberge, advocaat, verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. I.C.J.G. van Maris.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellante, geboren op [datum] 2001, heeft diabetes type 1.
1.2. De moeder van appellante (M. [K.]) heeft namens appellante op
4 december 2009 bij CIZ een aanvraag om een indicatie voor zorg ingediend. Op het aanvraagformulier is aangekruist dat appellante een indicatie voor de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en behandeling nodig heeft. Ter toelichting op de aanvraag is bij brief van 20 november 2009 uiteengezet dat bij appellante meerdere keren per dag bloed wordt geprikt om de bloedsuikerwaarden te meten, dat daarbij tevens de voor appellante benodigde hoeveelheid koolhydraten wordt berekend, het eten wordt gewogen en insuline via een pomp wordt toegediend. Om de dag wordt het infuus van de pomp gewisseld. Verder gaat de moeder van appellante tweemaal per week mee naar de gymles van appellante, tweemaal per week naar de voetbaltraining of -wedstrijd van appellante en ook naar activiteiten zoals schoolreisjes en feestjes. De moeder van appellante moet in verband met de diabetes van appellante niet alleen overdag stand-by staan, maar regelmatig ook ’s nachts, bijvoorbeeld wanneer appellante ziek is.
1.3. Bij besluit van 22 december 2009 heeft CIZ een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gegeven voor verpleging, in de periode van 13 november 2009 tot en met 21 december 2009 in klasse vier (7 tot 9,9 uur per week) en in de periode van 22 december 2009 tot en met 21 december 2010 in klasse twee (2 tot 3,9 uur per week).
1.4. Bij besluit van 27 april 2010 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 22 december 2009 ongegrond verklaard. Daaraan heeft CIZ met betrekking tot verpleging ten grondslag gelegd dat dagelijks bij appellante thuis gemiddeld 82 minuten nodig is voor het bloedsuiker prikken, het toedienen van de insuline en het verwisselen van het systeem en dat op school voor het bloedprikken en het toedienen van insuline dagelijks gemiddeld zeven minuten nodig zijn. Aangezien het eerste uur thuis op de zorg in mindering wordt gebracht omdat dit gebruikelijke zorg betreft, is de omvang van de zorg drie uur en twintig minuten per week (klasse twee). CIZ heeft aan het besluit verder ten grondslag gelegd dat begeleiding en toezicht op de leeftijd van appellante gebruikelijke zorg is, zodat daarvoor geen indicatie kan worden gegeven. Voorts heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat de zorg rondom de voeding van appellante geen AWBZ-zorg is.
1.5. Appellante heeft tegen dit besluit beroep in gesteld. In de beroepsfase heeft zij bij de rechtbank een rapportage van 2 maart 2011 van de arts J.E.L.M. van Amelsfoort (Van Amersfoort), werkzaam bij MediThemis, ingediend. Daarbij heeft appellante de rechtbank verzocht om CIZ bij een gegrondverklaring van het beroep te veroordelen in de kosten van het inschakelen van de arts.
1.6. Bij besluit van 12 april 2011 (bestreden besluit 2) heeft CIZ bestreden besluit 1 vervangen en een indicatie gegeven voor verpleging in de periode van 13 november 2009 tot 21 december 2009 in klasse vier (7 tot 9,9 uur per week) en in de periode van 22 december 2009 tot 21 december 2010 in klasse drie (4 tot 6,9 uur per week). Daaraan heeft CIZ een nieuwe berekening van de zorg ten grondslag gelegd. CIZ heeft vastgesteld dat voor het bloedsuiker prikken, het controleren van glucose, het toedienen van insuline (acht keer per dag) en het om de dag verwisselen van het ampul / insuflon 13,47 uur per week zorg nodig is. Na aftrek van de gebruikelijke zorg van zeven uur per week is de omvang van de zorg 6,47 uur per week (klasse drie). CIZ is er hierbij van uitgegaan dat het bloedsuiker prikken per keer gemiddeld vier minuten duurt, dat het controleren van glucose vijf minuten duurt en dat het toedienen van insuline vier minuten duurt. CIZ heeft ten aanzien van begeleiding en toezicht en ten aanzien van de zorg rondom de voeding van appellante een gelijkluidend standpunt als in bestreden besluit 1 ingenomen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 niet-ontvankelijk verklaard wegens het ontbreken van procesbelang. Voorts heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 2 gegrond verklaard voor zover betrekking hebbend op het onderdeel verpleging, het besluit in zoverre vernietigd, CIZ opgedragen een nieuw besluit te nemen met inachtneming van de uitspraak en het beroep voor het overige ongegrond verklaard. Ten aanzien van bestreden besluit 2 heeft de rechtbank, voor zover van belang, overwogen dat een indicatie voor begeleiding niet aan de orde is aangezien appellante geen matige of zware beperkingen op het gebied van de zelfredzaamheid ondervindt. Voorts heeft de rechtbank geen aanleiding gezien voor het oordeel dat CIZ een indicatie had moeten geven voor persoonlijke verzorging in verband met de gevraagde zorg bij het eten, aangezien die zorg niet kan worden aangemerkt als persoonlijke verzorging als bedoeld in artikel 4 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Appellante is in staat om zelfstandig te eten en te drinken. In ieder geval overschrijdt de verzorging naar het oordeel van de rechtbank niet de zorg die gebruikelijk is voor een kind van acht jaar. De rechtbank heeft verder overwogen dat de medische situatie van appellante niet zodanig ernstig is dat sprake kan zijn van een indicatie voor behandeling. Ten aanzien van verpleging heeft de rechtbank overwogen dat CIZ onvoldoende heeft gemotiveerd waarom in dit geval wordt afgeweken van de normtijden in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ (Beleidsregels) voor het bloedsuiker prikken (tien minuten) en het toedienen van medicatie in een lokaal niet intacte huid via injecteren (twintig minuten). Daarnaast heeft CIZ het besluit niet onderbouwd met een medische rapportage, terwijl de onderbouwing van het besluit afwijkt van de toelichting namens CIZ ter zitting van de rechtbank. Onder deze omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat het besluit op dit punt geen stand kan houden wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De rechtbank heeft ten slotte geen aanleiding gezien om CIZ te veroordelen in de kosten die appellante voor Van Amelsfoort heeft gemaakt. Naar het oordeel van de rechtbank kan niet worden gesteld dat appellante er op mocht vertrouwen dat de deskundige een relevante bijdrage zou leveren aan (de gunstige uitkomst van) de procedure.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep op de hierna te bespreken gronden tegen deze uitspraak gekeerd.
4. Bij besluit van 3 augustus 2011 heeft CIZ, ter uitvoering van de aangevallen uitspraak, het bezwaar tegen het besluit van 22 december 2009 deels gegrond verklaard en opnieuw een indicatie gegeven voor verpleging in de periode van 13 november 2009 tot 21 december 2009 in klasse vier (7 tot 9,9 uur per week) en in de periode van 22 december 2009 tot 21 december 2010 in klasse drie (4 tot 6,9 uur per week). Daaraan heeft CIZ, mede onder verwijzing naar een rapportage van haar medisch adviseur van 26 juli 2011, ten grondslag gelegd dat in afwijking van de normtijden in de Beleidsregels in dit geval vijf minuten voor het meten van de bloedglucosewaarde en anderhalve minuut voor het toedienen van insuline doelmatig en adequaat is. Appellante is een meisje van negen jaar oud zonder gedragsproblemen. Er is geen sprake van benodigde tijd als gevolg van worstelingen of extra vasthouden in verband met andere beperkingen. Appellante en haar moeder zijn goed geïnstrueerd en zijn goed in staat de handelingen uit te voeren. Zij voeren de handelingen acht maal per dag uit en de handelingen zijn inmiddels geautomatiseerd. Het bloedprikken in de vinger is een handeling van nog geen halve minuut. Het daadwerkelijk aflezen van de waarde, het stripje in het apparaat stoppen en aflezen kost enkele tientallen seconden. Uitgaande van een frequentie van acht maal per dag voor deze zorg activiteiten en het om de dag verwisselen van een nieuwe ampul / insuflon en het wisselen van de naald, waarvoor een tijd van twintig respectievelijk 6,5 minuten wordt gehanteerd, levert dit in totaal 666 minuten per week aan zorg op. Na aftrek van zeven uur per week gebruikelijke zorg is de omvang van de zorg 246 minuten per week (vier uur en 26 minuten, klasse 3). CIZ heeft ten aanzien van begeleiding en toezicht en ten aanzien van de zorg rondom de voeding van appellante een gelijkluidend standpunt als in de bestreden besluiten 1 en 2 ingenomen. Ter zitting van de Raad is gebleken dat CIZ met het besluit van 3 augustus 2011 heeft beoogd het bestreden besluit 2 te vervangen.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak
Begeleiding
5.1. Ten aanzien van de zorgfunctie begeleiding betoogt appellante dat haar moeder toezicht biedt aan appellante en altijd stand-by staat, zodat tijdig kan worden ingegrepen bij complicaties in verband met de diabetes. Appellante kon en kan niet zonder toezicht van haar moeder om te voorkomen dat een levensbedreigende situatie ontstaat. Het toezicht dat zij biedt kan niet worden geschaard onder de gebruikelijke zorg van ouders aan hun kind. Appellante voert verder aan dat haar moeder langdurige informele zorg biedt en dat toepassing moet worden gegeven aan de in de Beleidsregels opgenomen mogelijkheid om haar tijdelijk te ontlasten van het toezicht.
5.2. Dit betoog slaagt niet. Van de onder 1.2 genoemde activiteiten heeft het bezoeken van voetbaltrainingen en -wedstrijden, schoolreisjes en feestjes betrekking op de maatschappelijke participatie van appellante. Voor toezicht tijdens die activiteiten staat op grond van artikel 2, eerste lid, van het Bza een voorliggende voorziening, namelijk de Wet maatschappelijke ondersteuning, aan het indiceren van begeleiding in de weg. Voorts bieden de gedingstukken geen steun voor het standpunt dat appellante tijdens gymlessen permanent onder toezicht van haar moeder moet staan. De indicatie voor verpleging voorziet tevens in het eventueel bieden van zorg tijdens de gymles, namelijk het bloedsuiker prikken en het toedienen van insuline. Daarnaast is uit de gedingstukken niet gebleken dat het bieden van toezicht aan appellante op andere momenten, bijvoorbeeld als zij ziek is, meer dan incidenteel voorkomt en uitstijgt boven de gebruikelijke zorg van ouders aan kinderen van dezelfde leeftijd als appellante. De gedingstukken bieden evenmin aanleiding voor het oordeel dat een indicatie voor begeleiding is aangewezen om de moeder van appellante tijdelijk te ontlasten.
5.3. Uit het voorgaande volgt dat de Raad het oordeel van de rechtbank dat een indicatie voor begeleiding niet aan de orde is, onderschrijft.
Persoonlijke verzorging
5.4. Het betoog van appellante dat ten onrechte geen indicatie voor persoonlijke verzorging is gegeven in verband met het berekenen van de benodigde hoeveelheid koolhydraten, slaagt evenmin. Deze zorg is immers onlosmakelijk verbonden met het meten van de bloedsuikerwaarden en toedienen van insuline en kan daarom niet als persoonlijke verzorging worden aangemerkt, maar moet als verpleging worden aangemerkt. De Raad verwijst in dit verband naar de overwegingen onder 6.3.
Behandeling
5.5. De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat een indicatie voor behandeling, als omschreven in artikel 8 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), niet is aangewezen. Appellante heeft in de hoger beroepsgronden naar voren gebracht dat zij onder strikt toezicht van diabetescentrum Diabeter te Rotterdam staat en dat de problematiek rond haar gezondheid en haar diabetes regelmatig worden gecontroleerd en op elkaar worden afgestemd. Appellante heeft de stelling van CIZ in het verweerschrift dat deze vorm van behandeling een aanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet betreft, niet betwist. Van een noodzaak van behandeling als bedoeld in artikel 8 van Pro het Bza is niet gebleken.
Kosten deskundige
5.6. Ingevolge artikel 8:75, eerste lid, van de Awb is de rechtbank bij uitsluiting bevoegd een partij te veroordelen in de kosten die een andere partij in verband met de behandeling van het beroep bij de rechtbank redelijkerwijs heeft moeten maken. Bij algemene maatregel van bestuur worden nadere regels gesteld over de kosten waarop een dergelijke veroordeling uitsluitend betrekking kan hebben en over de wijze waarop bij de uitspraak het bedrag van de kosten wordt vastgesteld.
5.7. De limitatieve opsomming van proceskosten waarop een veroordeling betrekking kan hebben, geeft artikel 1 van Pro het Besluit proceskosten bestuursrecht (Bpb). Ingevolge artikel 1, aanhef en onder b, van het Bpb komen voor vergoeding in aanmerking de kosten van een getuige, deskundige of tolk die door een partij of een belanghebbende is meegebracht of opgeroepen, dan wel van een deskundige die aan een partij verslag heeft uitgebracht.
5.8. Ter bepaling of het inroepen van een niet-juridisch deskundige, zoals hier aan de orde, redelijk was, kan in het algemeen als maatstaf worden gehanteerd of degene die deze deskundige heeft ingeroepen, gezien de feiten en omstandigheden zoals die bestonden ten tijde van inroeping, ervan uit mocht gaan dat de deskundige een relevante bijdrage zou leveren aan een voor hem gunstige beantwoording door de rechter van een voor de uitkomst van het geschil mogelijk relevante vraag (zie bijvoorbeeld CRvB 7 januari 2010, LJN BL1107).
5.9. Het betoog van appellante dat zij erop mocht vertrouwen dat de deskundige een relevante bijdrage zou leveren aan een gunstige beantwoording door de rechtbank van een voor de uitkomst van het geschil mogelijk relevante vraag, slaagt gelet op de inhoud en conclusies van de rapportage van 2 maart 2011 Van Amelsfoort. In de rapportage heeft de arts onder andere uitgebreid onderbouwd waarom de door CIZ gehanteerde tijden voor verpleging in het specifieke geval van appellante onvoldoende zijn. Nu de rechtbank bestreden besluit 2 heeft vernietigd, had de rechtbank een veroordeling in de kosten van de deskundige moeten uitspreken.
5.10. Dit betekent dat het hoger beroep van appellante op dit onderdeel slaagt en dat de aangevallen uitspraak in zoverre voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal, doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, CIZ veroordelen tot vergoeding van de kosten voor het inroepen van de deskundige ten bedrage van € 550,38.
Het besluit van 3 augustus 2011
6.1. De Raad merkt het nadere besluit van 3 augustus 2011 aan als een besluit in de zin van artikel 6:18 van Pro de Awb. Nu met dit besluit niet is tegemoetgekomen aan het bezwaar van appellante, dient de Raad gelet op artikel 6:19 van Pro de Awb, in verbinding met artikel 6:24 van Pro de Awb, dit besluit mede in zijn beoordeling te betrekken.
6.2. Appellante kan zich niet verenigen met dit besluit en stelt zich op het standpunt dat ook in dit besluit zonder deugdelijke motivering wordt afgeweken van de normtijden in de Beleidsregels voor verpleging. Zij voert daartoe samengevat het volgende aan. Ten tijde van de aanvraag in 2009 was appellante nog geen negen jaar oud en was geen sprake van een automatisme in de handelingen. Daarnaast heeft appellante op bepaalde momenten wel te maken met gedragsproblemen. CIZ heeft in het besluit niet meegenomen dat appellante op sommige dagen drie keer moet prikken om bloeddruppels te krijgen. Ook weigeren de bijgeleverde strippen regelmatig en in dat geval moet de procedure worden herhaald. Weliswaar neemt het bedienen van de insulinepomp misschien anderhalve minuut in beslag, maar de pomp kan niet worden bediend voordat de hoeveelheid koolhydraten is berekend. Voorts is de medisch adviseur eraan voorbij gegaan dat appellante in 2009 niet al vier jaar, maar nog slechts één jaar bekend was met de diagnose diabetes en dat pas in 2009 een insulinepomp is geplaatst. Appellante is niet in staat zelf de verantwoordelijkheid te dragen voor de noodzakelijke verpleegkundige handelingen. De visie van de medisch adviseur dat een kind, dat is geboren in een gedigitaliseerde wereld, in deze tijd kan omgaan met een insulinepomp kan niet worden gevolgd. Verder gaat de medisch adviseur er ten onrechte van uit dat geen overleg met de diabetesverpleegkundige plaatsvindt.
6.3. CIZ heeft ook in het besluit van 3 augustus 2011 geen deugdelijke motivering gegeven voor de door haar gehanteerde tijden voor verpleging in de periode hier in geding. Gezien de onder 6.2 weergegeven gronden alsmede de rapportage van 2 maart 2011 van Van Amelsfoort, bestaat grond voor het oordeel dat deze tijden niet aansluiten op de feitelijk noodzakelijke tijd voor verpleging in het geval van appellante. Voorts is bij de vaststelling van de benodigde verpleging het berekenen van de hoeveelheid koolhydraten ten onrechte niet meegenomen, aangezien deze zorg onlosmakelijk is verbonden met het meten van de bloedsuikerwaarden en toedienen van insuline en daarom als verpleging moet worden aangemerkt. Voorts kan deze zorg niet als gebruikelijk worden aangemerkt.
6.4. De Raad gaat ervan uit dat het overzicht, gevoegd bij de beroepsgronden van 20 juli 2011, een juiste weergave is van de benodigde tijden voor het bloedsuiker prikken (vijf minuten) en het toedienen van insuline en het berekenen van de hoeveelheid koolhydraten (tien minuten). Hierbij wordt in aanmerking genomen dat namens CIZ ter zitting is gesteld dat het niet onredelijk is om uit te gaan van een totale tijd van vijftien minuten, indien het berekenen van de koolhydraten daarbij wordt meegenomen.
6.5. Het voorgaande leidt tot het oordeel dat het besluit van 3 augustus 2011 niet in stand kan blijven wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. De Raad beschikt over onvoldoende gegevens om te bepalen dat de rechtsgevolgen van het besluit in stand kunnen blijven of om zelf in de zaak voorzien. Op basis van de gedingstukken kan de Raad thans niet vaststellen wat de omvang van de indicatie voor verpleging is indien daarbij de samenvallende zorgmomenten in aanmerking worden genomen. Gelet op het belang om tot een finale beslechting van het geschil te komen ziet de Raad aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen overeenkomstig hetgeen in deze tussenuitspraak is overwogen.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 3 augustus 2011 te herstellen met inachtneming van wat in deze tussenuitspraak is overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van P.J.M. Crombach als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 mei 2013.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) P.J.M. Crombach