Uitspraak
11/6488 AWBZ, 13/5095 AWBZ
Datum uitspraak: 9 april 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Middelburg van
29 september 2011, 10/850 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum indicatiestelling zorg (CIZ)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. F.H.W. Verberne, advocaat, hoger beroep ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellant heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 augustus 2013. Voor appellant is verschenen zijn echtgenote [naam], bijgestaan door mr. E.M.H. Evers-Geubbels. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. Maris.
Na sluiting van het onderzoek ter zitting is het onderzoek door de Raad heropend omdat het niet volledig was. Aan CIZ zijn vragen gesteld en appellant is in de gelegenheid gesteld nadere medische gegevens in te brengen.
Bij brieven van 10 en 14 oktober 2013 heeft appellant nadere stukken ingediend. CIZ heeft de Raad bij brief van 18 oktober 2013 bericht over nader verricht onderzoek. Appellant heeft bij brief van 11 februari 2014 zijn zienswijze daarover naar voren gebracht.
Het onderzoek ter zitting is hervat op 26 februari 2014. Appellant is met bericht niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Maris.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1941, is bekend met matig depressieve kenmerken en, met grote waarschijnlijkheid, multiple sclerose. Appellant is op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) met ingang van 1 oktober 2008 geïndiceerd voor de zorgfuncties ondersteunende begeleiding algemeen klasse 3 (4 tot 6.9 uur per week) en ondersteunende begeleiding dagprogramma klasse 4 (4 dagdelen per week).
1.2.
Op 13 augustus 2009 heeft appellant een aanvraag ingediend voor een indicatie voor de functies begeleiding individueel en begeleiding groep, beide in klasse 4. Bij besluit van
10 september 2009 heeft CIZ appellant geïndiceerd voor de functies begeleiding individueel klasse 2 (2 tot 3.9 uur per week) en begeleiding groep klasse 4 voor de periode van
10 september 2009 tot 10 september 2014.
1.3.
Bij beslissing op bezwaar van 3 september 2010 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellant ongegrond verklaard.
1.4.
Naar aanleiding van een nieuwe aanvraag heeft CIZ op 27 juni 2011 appellant geïndiceerd voor dezelfde functies en klassen als in het besluit van 10 september 2009 voor de periode van 27 juni 2011 tot 10 september 2014.
2.
De rechtbank heeft bij de aangevallen uitspraak het beroep ongegrond verklaard. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat zij onvoldoende reden heeft om te twijfelen aan de juistheid van de indicatie van CIZ. De behoefte aan begeleiding staat niet ter discussie doch er zijn voorliggende voorzieningen voor de activiteiten medische begeleiding, administratieve begeleiding, begeleiding bij de woningaanpassing, de huishoudelijke ondersteuning en maatschappelijke participatie. Voor deze activiteiten bestaat geen aanspraak meer op zorg vanuit de AWBZ. De lagere indicatie dan voorheen is, aldus de rechtbank, met name gelegen in de gewijzigde wetgeving en het bestaan van voorliggende voorzieningen.
3. Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte CIZ heeft gevolgd aangezien CIZ te lichte beperkingen bij appellant heeft aangenomen. Daarbij is onvoldoende gemotiveerd waarom is afgeweken van de conclusie van de psycholoog van appellant. Inmiddels is duidelijk geworden dat appellant autistisch gedrag vertoont. CIZ heeft onvoldoende rekening gehouden met de complexe gezinssituatie van appellant waardoor hij geen beroep kan doen op de hulp van anderen buiten het gezin. CIZ heeft onvoldoende onderkend dat appellant zich naar de buitenwereld beter voordoet dan hij daadwerkelijk is en had ter voorkoming van dit onjuiste beeld nadere informatie dienen op te vragen bij de begeleidend psycholoog van appellant. Appellant krijgt onvoldoende begeleiding en moet daarom een beroep doen op de begeleiding die voor zijn echtgenote is geïndiceerd. De voorliggende voorzieningen voldoen niet want deze voorzien niet in ondersteuning bij het initiëren en uitvoeren van de oefeningen en opdrachten van de fysiotherapeut. CIZ heeft de omvang van de zorg naar uren en frequentie niet voldoende gemotiveerd.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Appellant is op 27 juni 2011 voor de periode van 27 juni 2011 tot 10 september 2014 geïndiceerd voor dezelfde functies en klassen als in het indicatiebesluit van 10 september 2009. Nu deze periode onderdeel uitmaakt van de indicatieperiode van het besluit van
10 september 2009 is de indicatie van 27 juni 2011 in zoverre een herhaling van de indicatie van 10 september 2009 en heeft deze geen zelfstandig rechtsgevolg als bedoeld in artikel 1.3 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb). De indicatie van 27 juni 2011 is mitsdien geen besluit in de zin van artikel 1:3 van Pro de Awb zodat er geen aanleiding is om deze indicatie in het hoger beroep te betrekken.
4.2.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw), aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6.
4.3.
Artikel 6 van Pro het Bza luidt:
1.
Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
(...)
3.
De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
(…).
4.4.
De vraag ligt voor of de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat CIZ de juiste indicatie heeft gesteld. De Raad beantwoordt die vraag bevestigend. Medisch adviseur A. van der Ent heeft in zijn rapport van 24 augustus 2010 vastgesteld dat bij appellant, ten gevolge van multiple sclerose en depressie, sprake is van matige beperking op sociale redzaamheid en matige tot ernstige beperkingen ten aanzien van bewegen en verplaatsen. Van der Ent heeft desgevraagd informatie gekregen van de huisarts van appellant, A. Stutterheim, van 5 mei 2010 en van de begeleider van appellant, psycholoog-orthopedagoog J. Holwerda, gedateerd 12 juli 2010, en deze bij zijn oordeelsvorming betrokken. Van der Ent stelt vast dat behandeling voor de depressie door een psychiater of psycholoog voorliggend is op
AWBZ-zorg.
4.5.
Het betoog dat de medisch adviseur nadere informatie had dienen op te vragen bij de behandelaar van appellant faalt nu de medisch adviseur voldoende was geïnformeerd door de brieven van Holwerda van 12 juli 2010 in de bezwaarfase en van november 2010 en
12 augustus 2013. Op de brieven van psycholoog Holwerda van november 2010 en
12 augustus 2013 is gereageerd middels rapporten van respectievelijk 17 augustus 2011 van medisch adviseur H.M. Laane en van 16 oktober 2013 van medisch adviseur
C. van Putte-Boon. Beiden komen tot de conclusie dat de brieven van Holwerda geen nieuw licht werpen op de medische situatie van appellant en dat daaruit niet blijkt van wezenlijke veranderingen in diens situatie. Van Putte-Boon voegt toe dat de diagnose autisme nog niet eerder is gesteld. Het medisch advies blijft ongewijzigd. Er is geen aanleiding aan de juistheid van deze adviezen te twijfelen.
4.6.
Ten aanzien van de gevraagde begeleiding in de vorm van ondersteuning bij de oefeningen en opdrachten van de fysiotherapeut heeft CIZ in het bestreden besluit uiteengezet dat AWBZ-zorg niet mogelijk is omdat het doen van oefeningen, indien de fysiotherapeut dat noodzakelijk acht, onder diens discipline en dus onder behandeling, een voorliggende voorziening, valt. Hulp bij uitvoeren van deze oefeningen kan daarom niet geïndiceerd worden, stimuleren tot oefenen echter wel. Het stimuleren is geïndiceerd in de functie begeleiding individueel bij de activiteit hulp bij plannen, stimuleren en voorbespreken van activiteiten.
4.7.
Appellant heeft, ook na heropening van het onderzoek, geen actuele medische gegevens ingebracht ter onderbouwing van zijn standpunt dat de geïndiceerde functies niet voldoen. De verslagen van de gezinscoach en van de echtgenote van appellant van 13 augustus 2013 geven weliswaar een goed beeld van de problemen die zich voordoen in de gezinssituatie, maar kunnen, omdat zij niet afkomstig zijn van een medisch deskundige, niet afdoen aan de bevindingen van de medisch adviseur van CIZ inzake de beperkingen van appellant.
4.8.
CIZ heeft in het aanvullende rapport van 16 oktober 2013 inzichtelijk uiteengezet hoe zij de geïndiceerde tijd voor begeleiding individueel in relatie tot de verschillende activiteiten heeft berekend. Tevens heeft CIZ in dit nadere rapport, met verwijzing naar rapporten van de thuiszorgorganisatie, aannemelijk gemaakt dat de geïndiceerde tijd voor begeleiding individueel effectiever ingezet kan worden ten behoeve van appellant, zodanig dat hij iedere week drie uur begeleiding kan krijgen. Dat hij, zoals wordt gesteld door appellant, een beroep zou moeten doen op de zorg die voor zijn echtgenote is geïndiceerd, is niet onderbouwd.
4.9.
Uit het vorenstaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak dient te worden bevestigd.
5.
Er is geen aanleiding voor een veroordeling in de proceskosten.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en I.M.J. Hilhorst-Hagen en
G. van Zeben-de Vries als leden, in tegenwoordigheid van O. Hovens als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 9 april 2014.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) O. Hovens