Uitspraak
13/2510 AWBZ, 13/2511 AWBZ, 13/2843 AWBZ, 13/2844 AWBZ, 13/2808 AWBZ
Datum uitspraak: 13 augustus 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
17 april 2013, 12/4147, 11/5790, 12/1889, 12/1516 en 12/2106 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant 1] te [woonplaats 1] (appellant 1)
[appellant 2] te [woonplaats 2] (appellant 2)
[appellant 3] te [woonplaats 3] (appellant 3)
[appellant 4] te [woonplaats 4] (appellant 4)
Agis Zorgverzekeringen N.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant 1 heeft mr. A.A. al Khatib, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Namens appellanten 2 en 3 heeft mr. M.F. Vermaat, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Namens appellant 4 heeft zijn moeder[naam moeder appellant 4] hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft verweerschriften ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 februari 2014, waar de zaken gevoegd zijn behandeld met de zaak met registratienummer 12/1803 AWBZ. Voor appellant 1 zijn verschenen mr. Al Khatib en zijn vader [naam vader appellant 1]. Appellant 2 is verschenen, bijgestaan door mr. Vermaat. Voor appellant 3 is verschenen mr. Vermaat. Voor appellant 4 is verschenen [naam moeder appellant 4]. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. M.A. Wood. Tevens is verschenen de door appellant 1 meegebrachte deskundige K. Hol, directeur van Feuerstein Centrum Nederland. In de zaak 12/1803 AWBZ is afzonderlijk uitspraak gedaan.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.1. Bij brief van 9 maart 2011 heeft het Zorgkantoor aan appellant 1 te kennen gegeven dat de kosten van de Stichting Feuerstein (Feuerstein) vanaf januari 2011 niet meer vanuit het persoonsgebonden budget (PGB) mogen worden bekostigd.
1.1.2. Bij besluiten van 5 oktober 2011 en 8 maart 2012 heeft het Zorgkantoor de verantwoording van het PGB van appellant 1 voor de kosten van Feuerstein over het eerste en het tweede halfjaar van 2011 tot een bedrag van in totaal € 5.300,- afgewezen.
1.1.3. Bij besluit van 25 oktober 2011 (bestreden besluit 1) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant 1 tegen de brief van 9 maart 2011 kennelijk ongegrond verklaard. Aan dit besluit ligt ten grondslag dat de door Feuerstein verleende zorg geen begeleiding is als bedoeld in artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza).
1.1.4. Bij besluit van 10 juli 2012 (bestreden besluit 2) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant 1 tegen de besluiten van 5 oktober 2011 en 8 maart 2012 kennelijk ongegrond verklaard. Hieraan ligt, kort gezegd, ten grondslag dat de door Feuerstein verleende zorg niet is aan te merken als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
1.2.1. Bij besluit van 23 augustus 2011 heeft het Zorgkantoor de verantwoording van het PGB van appellant 2 voor de kosten van Feuerstein over het eerste halfjaar van 2011 tot een bedrag van € 3.180,- afgewezen.
1.2.2. Bij besluit van 14 maart 2012 (bestreden besluit 3) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant 2 tegen het besluit van 23 augustus 2011 ongegrond verklaard. Hieraan ligt, kort gezegd, ten grondslag dat de door Feuerstein verleende zorg niet is aan te merken als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
1.3.1. Bij besluit van 12 oktober 2011 heeft het Zorgkantoor de verantwoording van het PGB van appellant 3 voor de kosten van Feuerstein over het eerste halfjaar van 2011 tot een bedrag van € 4.905,- afgewezen.
1.3.2. Bij besluit van 27 februari 2012 (bestreden besluit 4) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant 3 tegen het besluit van 12 oktober 2011 kennelijk ongegrond verklaard. Hieraan ligt, kort gezegd, ten grondslag dat de door Feuerstein verleende zorg niet is aan te merken als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
1.4.1. Bij besluit van 15 februari 2012 heeft het Zorgkantoor de verantwoording van het PGB van appellant 4 voor de kosten van Feuerstein over het jaar 2011 tot een bedrag van € 5.300,- afgewezen.
1.4.2. Bij besluit van 19 maart 2012 (bestreden besluit 5) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van appellant 4 tegen het besluit van 15 februari 2012 kennelijk ongegrond verklaard. Hieraan ligt, kort gezegd, ten grondslag dat de door Feuerstein verleende zorg niet is aan te merken als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank de beroepen tegen de bestreden besluiten 1 tot en met 5 gegrond verklaard en deze besluiten vernietigd, omdat de hoorplicht van artikel 7:2, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) door het Zorgkantoor is geschonden. De rechtbank heeft de rechtsgevolgen van deze besluiten in stand gelaten en daartoe overwogen dat de Feuerstein methode vóór 1 december 2008 werd gezien als activerende begeleiding. De activiteiten die als activerende begeleiding werden aangeboden vormden vaak onderdeel van een integraal behandelplan waarbij sprake diende te zijn van deskundigheid in ruime zin. De activiteiten van Feuerstein maken onderdeel uit van een integraal behandelplan en het dynamisch onderzoek wordt bij Feuerstein doorgaans uitgevoerd door een orthopedagoog. Ook hebben alle medewerkers van Feuerstein een opleiding in de Feuerstein methode genoten, zodat voor de toepassing van de Feuerstein methode specifieke deskundigheid is vereist. Gelet hierop heeft het Zorgkantoor de Feuerstein methode terecht als behandeling als bedoeld in artikel 8 van Pro het Bza aangemerkt en niet als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza. Dat niet valt uit te sluiten dat onderdelen van de Feuerstein methode als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza kunnen worden aangemerkt en dat door de Feuerstein methode ook de zelfredzaamheid wordt bevorderd, leidt niet tot een ander oordeel. De beroepen op het vertrouwensbeginsel slagen niet, omdat niet is gebleken van een uitdrukkelijke en ondubbelzinnige toezegging van het Zorgkantoor dat vergoeding van de Feuerstein methode via een PGB ongewijzigd zou blijven.
3.
Appellanten hebben zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover daarbij de rechtsgevolgen van de bestreden besluiten 1 tot en met 5 in stand zijn gelaten. Zij hebben in hoger beroep, kort samengevat, aangevoerd dat de in de vorm van de Feuerstein methode verleende zorg in de gevallen van appellanten moet worden gekwalificeerd als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza. Appellanten hebben betoogd dat de activiteiten van de Feuerstein methode bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen die zijn gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en/of het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie. Deze activiteiten zijn niet op herstel of voorkoming van verergering van een aandoening of handicap gericht. Feuerstein ziet de desbetreffende aandoening als een gegeven en kan deze niet genezen. Appellanten leren met gebruikmaking van de Feuerstein methode met hun handicap om te gaan en zichzelf steeds beter te redden in de maatschappij. Voorts hebben appellanten een beroep gedaan op het vertrouwensbeginsel.
4.
Het Zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat de Feuerstein methode tot
1 januari 2009 werd geaccepteerd als activerende begeleiding als bedoeld in artikel 7 (oud) van het Bza. Vanaf 1 januari 2009 is deze functie komen te vervallen. In 2009 werd de Feuerstein methode in de overgangsregeling nog geaccepteerd als activerende begeleiding. In 2010 is de inkoop van de Feuerstein methode met een PGB gedoogd, omdat nader onderzoek moest worden gedaan naar deze methode. Vanaf 1 januari 2011 mag het PGB niet meer worden besteed aan de Feuerstein methode, omdat dit geen begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza betreft. Bij begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza moet sprake zijn van het praktisch ondersteunen bij het oefenen met feitelijke activiteiten. De Feuerstein methode dient echter om cognitieve vaardigheden, denken en leren, positief te ontwikkelen met gemedieerde leerervaringen, zodat geen sprake is van begeleiding.
5.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1.
Tussen partijen is uitsluitend in geschil de vraag of de door Feuerstein aan appellanten verleende zorg valt onder de functie begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
5.2.
K. Hol heeft, in een schriftelijke reactie op een door het Zorgkantoor bij de rechtbank ingediend rapport ‘Duiding Feuerstein methode’, toegelicht dat deze methode zich richt op het ontwikkelen van cognitieve functies. Dat wil zeggen het oefenen met het gebruik van deze cognitieve functies en de transfer en het verder inoefenen van deze cognitieve functies naar andere gebieden waar dezelfde cognitieve functies nodig zijn. De cognitieve functies zijn in aanleg aanwezig en worden door mediatie aangesproken en getraind. In het kader van de Feuerstein methode wordt niets ondernomen tegen de aandoening. In een rapport van Hol, dat is toegespitst op appellant 1, staat het idee achter de Feuerstein methode beschreven. In de ogen van Feuerstein is intelligentie als een spier: train hem en hij ontwikkelt zich, laat hem met rust en hij slinkt. Hersenen zijn dus als een spier, ook zij moeten getraind worden. Alleen door training (en dus inspanning) ontwikkelen de hersenen zich. Het doel van de Feuerstein methode is om het individu, samen met zijn omgeving, te leren hoe het zich kan ontwikkelen. Zo kan het cognitieve vermogen van deze mensen worden verbeterd waar dit nodig is. De Feuerstein methode biedt het individu de wegen die het vervolgens zelf leert te bewandelen. Hierdoor kunnen zij beter hun weg in de wereld vinden en worden zij meer zelfredzaam. Feuerstein is niet zozeer gericht op iets leren, bijvoorbeeld iets uit je hoofd leren, maar veelal op het besef hoe je iets kunt leren. Niet de regels kennen, maar de noodzaak achter de regels doorgronden en begrijpen waartoe zij dienen. Het maakt de cliënt bewust van zijn eigen cognitieve wapens.
5.3.
Bij Koninklijk Besluit van 1 december 2008, Stb. 533, voor zover hier van belang in werking getreden op 1 januari 2009, is het op de AWBZ steunende Bza gewijzigd (Pakketmaatregel). Deze wijziging houdt onder meer in dat de oude zorgfuncties ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding zijn vervallen en dat daarvoor de nieuwe zorgfunctie begeleiding in de plaats is gekomen. Artikel 6 van Pro het Bza is met ingang van 1 januari 2009 als volgt gaan luiden:
“1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2.
De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3.
De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
5.4.
Aan de nota van toelichting van het gewijzigde Bza wordt het volgende ontleend. De tot 1 januari 2009 in het Bza geregelde functies ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding waren te ruim gedefinieerd. Hierdoor ontbrak het indicatiestellers aan criteria om hulpvragen af te wijzen en in omvang te begrenzen. Veel activiteiten die onder deze functies vielen sloten nauw aan bij dagelijkse handelingen en door een bijna oneindige vraag naar deze functies is sprake geweest van een onbeheersbaar gebruik ervan. Activiteiten als hulp bij de administratie, bij het boodschappen doen, bij lezen, rekenen en schrijven, begeleiding bij bioscoopbezoek, bij huiswerk, oppassen, samen wandelen, tot samen meubels kopen, iemand begeleiden naar een instantie, bank, postkantoor, in het openbaar vervoer, etc. zijn daardoor onbedoeld in de AWBZ terecht gekomen De nieuwe functie begeleiding wordt uitsluitend gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en is bestemd voor mensen met matige/zware beperkingen om te voorkomen dat zij in een instelling moeten worden opgenomen of dat zij zich verwaarlozen. Door de participatiedoelstelling te schrappen wordt geen begeleiding meer geïndiceerd die uitsluitend is gericht op maatschappelijke integratie. Ook zijn niet alle terreinen waarop beperkingen gescoord worden meer relevant voor een toeleiding naar AWBZ-begeleiding. Beperkingen op de terreinen van persoonlijke verzorging, huishoudelijk leven, maatschappelijke participatie en psychisch welbevinden geven geen toegang meer tot begeleiding. Om de omvang van de functie begeleiding terug te dringen wil het kabinet per 1 januari 2009 ook komen tot een normering van het aantal uren van de nieuwe functie begeleiding per cliënt, door per activiteit of combinatie van activiteiten een normering van het aantal te indiceren uren vast te stellen.
5.5.
In de artikelsgewijze toelichting van het gewijzigde Bza staat bij artikel I onder E dat, hoewel bij de invoering van het Bza per 1 april 2003 verondersteld was dat er een verschil zou zijn tussen ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding enerzijds en activerende begeleiding en behandeling anderzijds, dat blijkens het advies van het College voor zorgverzekeringen (Cvz), “Ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding en behandeling in de AWBZ”, in de praktijk niet of nauwelijks het geval is. Daar waar ondersteunende begeleiding en activerende begeleiding wel te onderscheiden zijn, gaat het eigenlijk om behandeling. Cvz stelt dat het dan gaat om activiteiten van vaktherapeuten als psychomotorische therapie en speltherapie. Deze activiteiten worden extramuraal vooral als activerende begeleiding aangeboden. Volgens veel behandelaars zijn deze activiteiten vaak onderdeel van een integraal behandelplan en zouden derhalve onder de zorgvorm behandeling moeten vallen. Met het Koninklijk Besluit van 1 december 2008 wordt dat geregeld.
5.6.
De Raad leidt uit 5.4 en 5.5 af dat het de bedoeling van de wetgever is geweest om het aantal indicaties voor de functie begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza terug te dringen. Dit brengt met zich dat voor een ruime opvatting over de activiteiten die kunnen worden verricht in het kader van het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, als bedoeld in het derde lid, aanhef en onder a, en het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, als bedoeld in het derde lid, aanhef en onder b, van artikel 6 van Pro het Bza, geen plaats is.
5.7.
Tegen de achtergrond zoals weergegeven in 5.6 concludeert de Raad dat de activiteiten van de Feuerstein methode geen begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza betreffen. De Raad acht hierbij vooral van belang dat, in het licht van de in 5.2 opgenomen toelichting, het doel van de Feuerstein methode is om het individu, samen met zijn omgeving, te leren hoe hij zich kan ontwikkelen, zodat het cognitieve vermogen kan worden verbeterd. Gelet hierop zijn de activiteiten van de Feuerstein methode naar het oordeel van de Raad in de kern gericht op het aanleren van vaardigheden of handelingen en/of het aanleren van het aanbrengen van structuur of het voeren van regie en niet op het concreet ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen en/of het concreet ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie. De activiteiten van de Feuerstein methode zijn derhalve geen activiteiten als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza. Dat de activiteiten van de Feuerstein methode tevens zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid als bedoeld in het tweede lid van artikel 6 van Pro het Bza leidt niet tot een ander oordeel, omdat in het tweede lid slechts een extra vereiste is opgenomen waarop de in het eerste lid van artikel 6 bedoelde Pro activiteiten moeten zijn gericht.
5.8.
De aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, kan niettemin niet in stand blijven. Daartoe overweegt de Raad als volgt.
5.9.
De Raad is van oordeel dat appellanten redelijkerwijs niet konden weten dat Feuerstein met ingang van 1 januari 2011 niet meer met een PGB bekostigd kon worden. Daarbij is van belang dat appellanten ter zitting van de Raad onweersproken hebben gesteld dat zij een brief hebben ontvangen van het Zorgkantoor over de gedoogsituatie gedurende het onderzoek naar de Feuerstein methode door Cvz. Appellanten hebben niet redelijkerwijs uit de zogenaamde vergoedingenlijst PGB AWBZ 2011 versie 2.0 kunnen afleiden dat met ingang van
1 januari 2011 een einde zou komen aan deze gedoogsituatie, omdat in die vergoedingenlijst stond vermeld dat nog nader onderzoek door Cvz zou volgen. Verder is van belang dat appellanten niet anderszins door het Zorgkantoor op de hoogte zijn gesteld dat met ingang van 1 januari 2011 een einde zou komen aan de gedoogsituatie. Ten aanzien van appellant 1 kan de in die brief van 9 maart 2011 tot hem gerichte mededeling, dat de kosten van Feuerstein vanaf januari 2011 niet meer vanuit het PGB mogen worden bekostigd, niet tot een ander oordeel leiden, omdat uit die in algemene bewoordingen gestelde brief niet onmiskenbaar volgt dat de specifiek gedane toezegging ten aanzien van de gedoogsituatie gedurende het onderzoek naar de Feuerstein methode niet langer gelding heeft, dan wel dat dit onderzoek door Cvz is afgerond. Het beroep van appellanten op het vertrouwensbeginsel slaagt dan ook.
5.10.
De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad zal zelf in de zaak voorzien nu de omvang van de door appellanten verantwoorde kosten van Feuerstein niet in geschil zijn. De Raad zal bepalen dat de verantwoording van het PGB van appellant 1 inclusief de kosten van Feuerstein over het jaar 2011 tot een bedrag van in totaal € 5.300,-, wordt goedgekeurd. Voor appellant 2 zal de verantwoording van het PGB inclusief de kosten van Feuerstein over het eerste half jaar van 2011 tot een bedrag van € 3.180,-, worden goedgekeurd. Voor appellant 3 zal de verantwoording van het PGB inclusief de kosten van Feuerstein over het eerste half jaar van 2011 tot een bedrag van € 4.905,-, worden goedgekeurd. Voor appellant
4
zal de verantwoording van het PGB inclusief de kosten van Feuerstein over het jaar 2011 tot een bedrag van € 5.300,-, worden goedgekeurd.
6.
Aanleiding bestaat om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellanten. Deze kosten worden voor appellant 1 begroot op € 974,- in beroep en op € 974,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand. Voor appellant 2 worden deze kosten begroot op
€ 974,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand. Voor appellant 3 worden deze kosten begroot op € 974,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand. Van voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten voor appellant 4 is niet gebleken.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- voorziet zelf in de zaak door te bepalen dat de verantwoording van het PGB van appellant 1 inclusief de kosten van Feuerstein over het jaar 2011 tot een bedrag van in totaal € 5.300,- wordt goedgekeurd;
- de verantwoording van het PGB van appellant 2 inclusief de kosten van Feuerstein over het eerste halfjaar van 2011 tot een bedrag van € 3.180,- wordt goedgekeurd;
- de verantwoording van het PGB van appellant 3 inclusief de kosten van Feuerstein over het eerste halfjaar van 2011 tot een bedrag van € 4.905,- wordt goedgekeurd;
- de verantwoording van het PGB van appellant 4 inclusief de kosten van Feuerstein over het jaar 2011 tot een bedrag van € 5.300,- wordt goedgekeurd, en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van de door de rechtbank vernietigde besluiten van 25 oktober 2011,
10 juli 2012, 14 maart 2012, 27 februari 2012 en 19 maart 2012;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de kosten van appellant 1 tot een bedrag van € 1.948,-;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de kosten van appellant 2 tot een bedrag van € 974,-;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de kosten van appellant 3 tot een bedrag van € 974,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant 1 het in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 118,- vergoedt;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant 3 het in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 118,- vergoedt;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant 4 het in hoger beroep betaalde griffierecht van
€ 118,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en A.J. Schaap en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van M.P. Ketting als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 13 augustus 2014.
(getekend) J. Brand
(getekend) M.P. Ketting
JvC