Uitspraak
13/2888 AWBZ
Datum uitspraak: 10 december 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van
18 april 2013, 12/2065 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid (Zorgkantoor)
[Betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Namens het Zorgkantoor heeft mr. J. Ekelmans, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft [naam vader], de vader van betrokkene, een verweerschrift ingediend.
Het Zorgkantoor en betrokkene hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 oktober 2014. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Ekelmans en mr.drs. E.M. Crebas. Betrokkene is verschenen, bijgestaan door zijn vader.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene, geboren [in] 1972, heeft als gevolg van een hersenbloeding een hersenletsel die hem beperkt in zijn zelfredzaamheid. In verband hiermee heeft CIZ bij besluit van 28 augustus 2009 aan betrokkene zorg toegekend op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor onder meer de zorgfunctie begeleiding individueel. De einddatum van de door CIZ toegekende zorg is 27 augustus 2014. Voor het verkrijgen van deze zorg heeft het Zorgkantoor aan betrokkene een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend.
1.2.
Bij besluit van 6 juli 2010 heeft het Zorgkantoor de verantwoording van het pgb over de periode van 1 januari 2010 tot en met 30 juni 2010 afgekeurd voor zover de gemaakte kosten betrekking hebben op de begeleiding door de Stichting Feuerstein (Feuerstein). Bij besluit van 3 december 2010 heeft het Zorgkantoor het hiertegen gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. De rechtbank Alkmaar heeft bij uitspraak van 2 februari 2012 het beroep gegrond verklaard, het besluit van 3 december 2010 vernietigd en het Zorgkantoor opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van de uitspraak. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat nader onderzoek vereist is waarin de specifieke toepassing van Feuerstein op het geval van betrokkene uitgangspunt dient te zijn.
1.3.
Bij besluit van 29 juni 2012 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar opnieuw ongegrond verklaard. Aan dit besluit ligt, samengevat, ten grondslag dat de aan betrokkene verleende zorg door Feuerstein als behandeling in de zin van artikel 8 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) wordt aangemerkt. Voor behandeling is geen pgb mogelijk.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en het Zorgkantoor opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van de uitspraak. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat de begeleiding van betrokkene door Feuerstein als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Bza kan worden gekwalificeerd.
3. Het Zorgkantoor heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Het Zorgkantoor heeft, samengevat, aangevoerd dat de door Feuerstein gehanteerde methode geen begeleiding is en dat dit ook geldt voor de toepassing van deze methode ten aanzien van betrokkene.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Evenals de rechtbank is de Raad van oordeel dat de primair te beantwoorden vraag luidt of de begeleiding van betrokkene door Feuerstein kan worden gekwalificeerd als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Bza.
4.2.
Artikel 6 van Pro het Bza luidt met ingang van 1 januari 2009 als volgt:
“1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
4.3.
In zijn uitspraken van 13 augustus 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:2720 en 2741, heeft de Raad geoordeeld dat de activiteiten die horen bij de methode van Feuerstein geen begeleiding zijn als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza. Voor dit oordeel heeft de Raad vooral van belang geacht dat, in het licht van de in 5.2 van die uitspraken opgenomen toelichting, het doel van de Feuerstein methode is om het individu, samen met zijn omgeving, te leren hoe het zich kan ontwikkelen. Zo kan het cognitieve vermogen van deze mensen worden verbeterd waar dit nodig is. Feuerstein is niet zozeer gericht op iets leren, bijvoorbeeld iets uit het hoofd leren, maar veelal op het besef hoe je iets kunt leren. Hieruit volgt dat de activiteiten van de Feuerstein methode niet zijn gericht op het concreet ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen en/of het concreet ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie. De activiteiten van de Feuerstein methode zijn daarom geen activiteiten als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
4.4.
Betrokkene heeft aangevoerd dat, anders dan de kinderen met een aangeboren hersenletsel op wie de in 4.3 genoemde uitspraken van de Raad betrekking hebben, hij een volwassene is met een niet-aangeboren hersenletsel. De activiteiten die hij bij Feuerstein heeft verricht waren dan ook anders dan de activiteiten van de kinderen en niet zozeer gericht op het aanleren van vaardigheden. De Raad ziet hierin geen aanknopingspunten om in het geval van betrokkene tot een ander oordeel te komen. Zoals uit de in 4.3 weergegeven toelichting op Feuerstein blijkt, is het doel van de activiteiten van de Feuerstein methode gericht op het verbeteren van het cognitieve vermogen waar dit nodig is. De Raad leidt hieruit af dat de activiteiten worden afgestemd op de behoeften van de te begeleiden persoon, waarbij dan ook onderscheid kan worden gemaakt tussen kinderen en volwassenen.
4.5.
Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep slaagt, zodat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, wordt het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep van betrokkene tegen het besluit van 29 juni 2012 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door W.H. Bel als voorzitter en D.S. de Vries en
J.A.M. van den Berk als leden, in tegenwoordigheid van J.R. van Ravenstein als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 december 2014.
(getekend) W.H. Bel
(getekend) J.R. van Ravenstein
nk