Uitspraak
14/1581 AWBZ
Datum uitspraak: 29 april 2015
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 30 januari 2014, 13/3616 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. A.L. Kuit, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend en desgevraagd een nader medisch advies ingezonden, waarin is gereageerd op het door appellante in hoger beroep overgelegde behandelplan.
De zaak is ter behandeling aan de orde gesteld op de zitting van 18 maart 2015. Partijen zijn, met bericht, niet verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren [in] 1951, is bekend met hartproblemen, diabetes mellitus, reuma, artrose in de knieën en schouders en psychische klachten.
1.2.
Bij besluit van 9 mei 2012 heeft CIZ appellante op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de functie begeleiding groep, klasse 6
(6 dagdelen per week) voor de periode van 3 mei 2012 tot 2 mei 2013.
1.3.
Met een aanvraagformulier van 3 januari 2013 heeft appellante CIZ verzocht haar indicatie uit te breiden met de functie persoonlijke verzorging.
1.4.
Bij besluit van 28 januari 2013 heeft CIZ de aanvraag voor persoonlijke verzorging afgewezen. Verder heeft CIZ appellante bericht dat zij ook geen indicatie voor begeleiding groep krijgt, omdat de huisarts al in 2011 heeft gemeld dat de psychische klachten in remissie zijn en appellante is uitgeschreven bij het RIAGG.
1.5.
Bij besluit van 23 april 2013 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 28 januari 2013 deels gegrond verklaard. CIZ heeft appellante een indicatie voor persoonlijke verzorging toegekend, klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) voor de periode van 28 januari 2013 tot 27 januari 2028, in de vorm van een pgb. De weigering om appellante een indicatie voor begeleiding toe te kennen heeft CIZ gehandhaafd.
1.6.
Gedurende de procedure bij de rechtbank heeft CIZ bij besluit van 24 september 2013 (bestreden besluit 2) het bezwaar van appellante opnieuw deels gegrond verklaard. CIZ heeft de met bestreden besluit 1 aan appellante toegekende indicatie voor persoonlijke verzorging gehandhaafd en appellante daarnaast geïndiceerd voor de functie begeleiding groep, klasse 6 (6 dagdelen per week) voor de periode van 28 januari 2013 tot 2 mei 2013, in de vorm van een pgb. CIZ heeft daartoe overwogen dat appellante niet op de functie begeleiding is aangewezen omdat zij weliswaar matige beperkingen heeft op het gebied van de sociale redzaamheid, maar dat een dagprogramma, met als doel eenzaamheid tegen te gaan of een sociaal isolement te voorkomen, onder de zorgplicht van de Wet maatschappelijke ondersteuning valt en niet onder de zorgplicht van de AWBZ. Aangezien appellante gelet op het besluit van 9 mei 2012 nog een geldige indicatie had voor begeleiding groep tot 2 mei 2013, heeft CIZ deze tot die datum in stand gelaten. Appellante mocht redelijkerwijs erop vertrouwen dat de indicatie niet abrupt zou worden beëindigd met de komst van een nieuw indicatiebesluit en dat CIZ een redelijke overgangstermijn zou hanteren.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen bestreden besluit 1 niet-ontvankelijk verklaard, omdat niet (voldoende) is gebleken dat appellante ter zake voor vergoeding in aanmerking komende kosten heeft moeten maken dan wel anderszins schade heeft geleden. Ten aanzien van bestreden besluit 2 heeft de rechtbank overwogen dat het geschil beperkt is tot de beslissing van CIZ om appellante na 2 mei 2013 niet opnieuw in aanmerking te brengen voor de functie begeleiding. De rechtbank heeft overwogen dat de medische adviezen die aan bestreden besluit 2 ten grondslag liggen zorgvuldig tot stand zijn gekomen en concludent zijn. Door appellante zijn geen medisch verifieerbare gegevens in geding gebracht op grond waarvan moet worden getwijfeld aan de juistheid van de door de medisch adviseurs getrokken conclusie. De rechtbank heeft het standpunt van CIZ onderschreven dat appellante voor haar psychiatrische aandoening is aangewezen op behandeling/begeleiding uit de Zorgverzekeringswet (Zvw), tenzij appellante is uitbehandeld, maar daarvan is naar het oordeel van de rechtbank, geen sprake. Door de psycholoog waar appellante sinds juni 2013 weer onder behandeling is, is geen behandel-/begeleidingsplan opgesteld waaruit kan worden opgemaakt dat de aandoening van appellante dusdanig ernstig is dat extra begeleiding vanuit de AWBZ is aangewezen. De rechtbank heeft het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard.
3. Appellante heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 ten onrechte niet-ontvankelijk heeft verklaard. Appellante heeft erop gewezen dat zij op eigen gelegenheid hulp heeft moeten inschakelen in de periode voorafgaand aan
2 mei 2013, aangezien zij vanaf 18 januari 2013 door CIZ was afgesloten van de benodigde begeleiding. Appellante is van mening dat zij voldoende aannemelijk heeft gemaakt, dat zij nog geconfronteerd kan worden met kosten of schade. Appellante bestrijdt ook het oordeel van de rechtbank aangaande het bestreden besluit 2. Appellante wijst erop dat in de bezwaarfase nog geen sprake was van behandeling door GGZ van haar opnieuw toegenomen psychische klachten. Appellante heeft ter onderbouwing van haar standpunt dat in haar situatie geen sprake is van voorliggende voorzieningen en dat haar aandoening dusdanig ernstig is dat extra begeleiding vanuit de AWBZ geïndiceerd is, een nieuw behandelplan van het RIAGG van 27 maart 2014 overgelegd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De rechtbank heeft het beroep van appellante tegen bestreden besluit 1 terecht
niet-ontvankelijk verklaard. In vaste rechtspraak van de Raad (zie bijvoorbeeld de uitspraak van de Raad van 1 juni 2010, ECLI:NL:CRVB:2010:BM7208) is neergelegd dat eerst sprake is van (voldoende) procesbelang indien het resultaat dat de indiener van een bezwaar- of beroepschrift met het maken van bezwaar of het indienen van (hoger) beroep nastreeft ook daadwerkelijk kan worden bereikt en het realiseren van dat resultaat voor deze indiener feitelijk betekenis kan hebben. Het hebben van een formeel of principieel belang is onvoldoende voor het aannemen van (voldoende) procesbelang. Verder is het vaste rechtspraak dat van (voldoende) procesbelang sprake kan zijn indien het gestelde belang bestaat in de vergoeding van schade en het feit dat schade is geleden, niet op voorhand onaannemelijk moet worden geacht (zie bijvoorbeeld de uitspraak van de Raad van
29 april 2008, ECLI:NL:CRVB:2008:BD1593). In dit geval is sprake van onvoldoende procesbelang omdat appellante niet aannemelijk heeft gemaakt dat zij schade heeft geleden. Zoals CIZ onweersproken ter zitting bij de rechtbank heeft gesteld, zal het Zorgkantoor - nadat CIZ bij bestreden besluit 2 de indicatie voor begeleiding groep met terugwerkende kracht had hersteld - met terugwerkende kracht het pgb voor begeleiding groep hebben betaald, zodat appellante daaruit de kosten die zij heeft gemaakt voor de begeleiding groep in de periode van 18 januari 2013 tot 2 mei 2013 kon voldoen. Appellante heeft niet toegelicht met wat voor schade zij ondanks die nabetaling nog geconfronteerd zou kunnen worden.
4.2.
Met betrekking tot bestreden besluit 2 beperkt het geschil zich tot de indicatie voor begeleiding groep en dan voornamelijk de beslissing van CIZ om deze indicatie na
2 mei 2013 niet voort te zetten. De door de bestuursrechter te beoordelen periode bestrijkt in dit geval de periode van 28 januari 2013 tot 24 september 2013.
4.3.
Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza), voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op persoonlijke verzorging en begeleiding als bedoeld in de artikelen 4 en 6 van het Bza.
4.4.
Vast staat dat appellante vanaf juni 2013 tot december 2014 onder (GGZ-)behandeling is geweest bij het RIAGG in verband met depressieve klachten. Tussen partijen is in geschil of appellante vooruitlopend op of naast deze behandeling is aangewezen op begeleiding op grond van de AWBZ.
4.5.
Naar aanleiding van het door appellante in hoger beroep ingediende behandelplan van
27 maart 2014 van klinisch psycholoog P. Tjoa en sociaal psychiatrisch verpleegkundige
[naam verpleegkundige], heeft de medisch adviseur van CIZ I. Dammar op 20 februari 2015, aangevuld op 27 februari 2015, een aanvullend medisch advies uitgebracht. CIZ heeft in hoger beroep zijn standpunt dat behandeling voorliggend is op AWBZ-zorg onder verwijzing naar dit aanvullend advies gehandhaafd.
4.6.
In de brief van 27 maart 2014 hebben de behandelaars van appellante gesteld dat het voortzetten van de dagopvang belangrijk is voor appellante omdat de dagopvang appellante afleiding geeft en voorkomt dat zij gaat piekeren waardoor de depressie steeds terugkomt. In reactie hierop is in het aanvullend medisch advies vermeld dat uit door de medisch adviseur Dammar ontvangen medische correspondentie van behandelaar Ramsaransing van december 2014 blijkt dat de aanmeldklacht van appellante bij afsluiting van het behandeltraject reeds was verholpen. De in de voorgaande correspondentie aangegeven noodzaak voor additionele zorg via de AWBZ is volgens de medisch adviseur vooralsnog niet noodzakelijk. De door de behandelaars noodzakelijk geachte dagopvang valt volgens de medisch adviseur onder geneeskundige begeleiding, waarvoor voorliggende voorzieningen binnen de reguliere GGZ bestaan. Zo kan behandeling/begeleiding in een groep worden aangeboden of deelname aan een dagactiviteitencentrum. Indien dat reeds heeft plaatsgevonden en na evaluatie blijkt dat nog restbeperkingen aanwezig zijn die redelijkerwijs niet door de reguliere GGZ kunnen worden behandeld, kan additionele zorg worden aangeboden vanuit de AWBZ ter compensatie van deze beperkingen. Dit is volgens de medisch adviseur nog niet aan de orde.
4.7.
De Raad is van oordeel dat het aanvullend medisch advies zorgvuldig tot stand is gekomen en dat geen aanleiding bestaat om te twijfelen aan de conclusies van de medisch adviseur. Overwogen wordt dat appellante niet heeft weersproken dat volgens de medisch adviseur begeleiding in de vorm van dagopvang onder geneeskundige begeleiding vanuit de Zvw valt, waarvoor voorliggende voorzieningen - zoals bijvoorbeeld deelname aan een dagactiviteitencentrum - binnen de reguliere GGZ bestaan.
4.8.
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellante ten tijde in geding niet was aangewezen op begeleiding en dat behandeling op grond van de Zvw, inclusief dagopvang, voorliggend is op het indiceren van AWBZ-zorg.
4.9.
Het hoger beroep slaagt niet en de aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male, in tegenwoordigheid van I. Mehagnoul als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 29 april 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) I. Mehagnoul