Uitspraak
14/515 AWBZ
Datum uitspraak: 2 september 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van
10 december 2013, 12/656 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. E. van Wolde, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellant heeft een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 april 2015. Appellant en zijn gemachtigde zijn, met bericht, niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
1. Voor een uitgebreide weergave van de voor dit geding van belang zijnde feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de aangevallen uitspraak. Hij volstaat hier met het volgende.
1.1.
Appellant, geboren in 1961, heeft op 11 november 2011 bij CIZ een aanvraag ingediend voor zorg (verblijf in een instelling) op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2.
Bij besluit van 22 december 2011 heeft CIZ appellant geïndiceerd voor een Zorgzwaartepakket GGZ03C, klasse 7, zorg in natura, voor de periode van 22 december 2011 tot 21 juni 2012. Het tegen dit besluit door appellant gemaakte bezwaar is, voor zover zich dat richtte tegen de korte geldigheidsduur van de indicatie, door CIZ bij besluit van 15 juni 2012 (bestreden besluit) ongegrond verklaard.
2.1.
In beroep tegen het bestreden besluit heeft appellant een brief van 9 oktober 2012 overgelegd van zijn behandelend psychotherapeut, drs. K.G. Kwee. In die brief geeft Kwee te kennen dat het continueren van de ingezette multidisciplinaire behandeling - bestaande uit individuele psychotherapie, echtpaartherapie, haptonomie, hydrotherapie en specialistische massages - van groot belang is voor het handhaven van de behandelprogressie. In een brief van 9 januari 2013 heeft Kwee daaraan toegevoegd dat vanuit behandelperspectief een gunstige prognose alleen te handhaven is als de flexibele, multidisciplinaire methodiek gecontinueerd wordt met behulp van professionele, persoonlijke begeleiding systematisch een zinvolle dagbesteding wordt opgebouwd.
2.2.
De medisch adviseur van CIZ heeft in haar reactie van 5 februari 2013 opgemerkt dat uit de informatie van Kwee blijkt dat multidisciplinaire professionele begeleiding noodzakelijk is om de behandeling te laten slagen. Dit soort begeleiding is een onlosmakelijk deel van de behandeling en daarmee is volgens de medisch adviseur sprake van geneeskundige begeleiding die onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) valt.
3. De rechtbank heeft het beroep van appellant tegen het bestreden besluit in de aangevallen uitspraak ongegrond verklaard. Zij heeft hiertoe overwogen dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de noodzaak van flexibele multidisciplinaire methodiek of zorg meebrengt dat de daaruit voortvloeiende begeleiding onderdeel is van de behandeling en daarmee geneeskundig van aard is. Geneeskundige zorg is voorliggend op AWBZ-zorg en daarom heeft CIZ naar het oordeel van de rechtbank het bezwaar tegen de geldigheidsduur van de indicatie terecht ongegrond verklaard.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Artikel 6 van Pro het - inmiddels vervallen - Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) luidde tot 1 januari 2015 als volgt:
“1. Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie,
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3. De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
4.2.
Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat hij naast behandeling die valt onder de Zvw ook AWBZ-zorg nodig heeft. Hij heeft er daarbij op gewezen dat uit de verklaring van Kwee van 9 januari 2013 blijkt dat appellant persoonlijke begeleiding nodig heeft en dat uit de verklaring van Kwee van 5 april 2013 blijkt dat het niet goed is voor appellant als sprake zou zijn van steeds wisselende, onbekende behandelaars en/of begeleiders. Appellant stelt dat de begeleiding die in zijn thuissituatie nodig is niet is aan te merken als geneeskundige begeleiding waarvoor de deskundigheid op het niveau van behandelaar is vereist. De door zijn partner en familie geboden begeleiding moet dan ook volgens appellant beschouwd worden als Begeleiding Individueel (BI) zoals bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza en niet, zoals CIZ meent, als de geneeskundige begeleiding die onder de Zvw valt.
4.3.
Ter onderbouwing van dit standpunt heeft appellant nog een nadere verklaring van Kwee van 26 februari 2014 overgelegd. Kwee beschrijft hierin de op appellant van toepassing zijnde behandelfases. De laatste fase van de behandeling, de verwerkingsfase, gaat geleidelijk over in een generalisatiefase. Dan is volgens Kwee geen sprake meer van “
behandeling in een medisch kader, maar veeleer van methodische begeleiding in een agogisch kader welke eveneens multidisciplinaire aanpak over langere tijd vereist om het beklijven van eerdere behaalde behandelresultaten te kunnen effectueren.”.
behandeling in een medisch kader, maar veeleer van methodische begeleiding in een agogisch kader welke eveneens multidisciplinaire aanpak over langere tijd vereist om het beklijven van eerdere behaalde behandelresultaten te kunnen effectueren.”.
4.4.
Appellant stelt dat CIZ in elk geval heeft nagelaten zorgvuldig te onderzoeken wat het karakter is van de aan appellant geboden begeleiding.
4.5.
In overleg met de behandelaar kan BI naast een lopende behandeling geboden zijn. Anders dan appellant is de Raad van oordeel dat uit de verklaringen van Kwee niet blijkt dat daarvan in dit geval sprake is. Daaruit blijkt veeleer dat Kwee van mening is dat appellant in het kader van de multidisciplinaire aanpak begeleid zou moeten worden door een professionele, geneeskundig onderlegde begeleider, zoals een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige, dan wel dat hem psychologisch intensieve thuisbegeleiding (PIT) zou moeten worden geboden. Dit wordt bevestigd in de verklaring van Kwee van 26 februari 2014. De in die verklaring volgens Kwee benodigde methodische begeleiding in het kader van een multidisciplinaire aanpak over langere tijd vereist juist wel een zekere mate van (medische) deskundigheid van de begeleider. Daarbij komt dat de begeleiding volgens Kwee moet zijn gericht op effectueren van behandelresultaten, hetgeen niet zonder meer op één lijn te stellen is met gerichtheid op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid, of het voorkomen van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde zoals bedoeld in het tweede lid van artikel 6 van Pro het Bza.
4.6.
Betreffende de grond van appellant dat CIZ niet voldoende zorgvuldig heeft onderzocht en inzichtelijk gemaakt dat er een adequate voorliggende voorziening is in het specifieke geval van appellant merkt de Raad het volgende op.
4.7.
In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank geconstateerd en ter zitting van de Raad heeft de gemachtigde van CIZ nog nader toegelicht dat de bij het besluit van 22 december 2011 verleende indicatie te maken had met de volgens CIZ spoedeisende en de voor de partner van appellant overbelastende situatie op het moment van de aanvraag. De reden dat een tijdelijke indicatie is afgegeven, is dat tevens sprake was van een zo complexe situatie, dat CIZ afstemming met de behandelaar(s) van appellant noodzakelijk achtte, niet alleen om te bezien welke zorgbehoefte de behandelaar voor ogen stond, maar ook omdat CIZ vermoedde dat in de gegeven situatie een eigen medisch onderzoek door CIZ te belastend zou zijn voor appellant.
4.8.
Toen bleek dat appellant weigerde toestemming te verlenen aan de medisch adviseur van CIZ om informatie in te winnen bij zijn behandelaar, kon voorafgaande aan het bestreden besluit niet worden vastgesteld of er nog behandelmogelijkheden waren of dat naast de lopende behandeling nog BI op grond van de AWBZ noodzakelijk werd gevonden door de behandelaar. Dat CIZ voorafgaande aan de bestreden besluitvorming onvoldoende heeft kunnen onderzoeken of er nog behandelopties waren en of appellant aangewezen was op BI kan CIZ dan ook niet tegengeworpen worden.
4.9.
Uit het hiervoor onder 4.5 tot en met 4.8 vermelde volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak bevestigd dient te worden.
5. Voor een proceskostenvergoeding is geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobe als leden, in tegenwoordigheid van M. Crum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 september 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) M. Crum