Uitspraak
14/5491 AWBZ
Datum uitspraak: 16 december 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 28 augustus 2014, 13/4116 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. F. Ergec, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Partijen hebben aanvullende stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 november 2015. Voor appellante zijn haar echtgenoot, [naam echtgenoot appellante], en mr. Ergec verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is sinds haar geboorte in 1974 doof en is sinds 1996 bekend met een depressieve stoornis met psychotische kenmerken. Op 7 januari 2013 heeft zij bij CIZ een aanvraag om een indicatie voor zorg ingediend.
1.2.
Bij besluit van 23 januari 2013 heeft CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie verleend voor de zorgfuncties Begeleiding individueel, klasse 3, en Persoonlijke verzorging, klasse 1, voor de periode van 23 januari 2013 tot en met 22 januari 2016.
1.3.
Bij besluit van 24 juni 2013 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 23 januari 2013 ongegrond verklaard. Daaraan is, mede onder verwijzing naar een advies van 29 mei 2013 van H.H. Lahuis, medisch adviseur bij CIZ, voor zover van belang, het volgende ten grondslag gelegd. Appellante heeft vanwege matige beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid aansturing bij de dagelijkse handelingen en het bieden van een vaste dagstructuur nodig. Op grond van de normtijd van 55 minuten per dag voor het ondersteunen bij het aanbrengen van structuur c.q. het voeren van regie en het ondersteunen bij praktische vaardigheden/handelingen ten behoeve van de zelfredzaamheid komt appellante in aanmerking voor Begeleiding individueel, klasse 3. Verder is appellante in staat tot persoonlijke verzorging, maar heeft zij daarbij wel aansturing nodig, en moet de medicatie haar worden aangereikt. Voor hulp bij en aansporen tot wassen en douchen is gemiddeld tien minuten per dag nodig en voor het aanreiken van de medicatie gemiddeld vijf minuten per dag. Rekening houdend met samenvallende zorgmomenten levert dit één uur en 46 minuten per week zorg op, zodat appellante in aanmerking komt voor Persoonlijke verzorging,
klasse 1.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daarbij heeft de rechtbank, voor zover van belang, het volgende overwogen. Met het bestreden besluit en het onderliggende rapport van de medisch adviseur heeft CIZ voldoende inzichtelijk gemaakt hoe tot bepaalde keuzes is gekomen. Appellante heeft geen medische informatie ingebracht waaruit zou kunnen blijken dat de indicatie onjuist is. Gelet op de bevindingen van psychiater Josipovic gedurende de opname van appellante van 17 tot 28 januari 2014 is zij met deze indicatie niet tekort gedaan. Uit die informatie blijkt immers niet dat bij appellante sprake is van ernstige beperkingen in het dagelijks functioneren waardoor zij de hele dag aansturing, ondersteuning dan wel toezicht nodig heeft. Nu de situatie zoals die door de huisarts van appellante wordt geschetst, inhoudende dat zij zonder aansporing niets doet en dat zij niet functioneert als haar echtgenoot er niet is, niet is gebaseerd op de eigen onderzoeksbevindingen van de huisarts maar op informatie die zij van de echtgenoot van appellante heeft ontvangen, kan aan die informatie niet de betekenis worden gehecht die appellante daaraan toegekend wenst te zien.
3. Appellante heeft de aangevallen uitspraak gemotiveerd bestreden en, voor zover van belang en kort samengevat, het volgende aangevoerd. Niet valt in te zien dat de indicatie voor Begeleiding individueel, klasse 3, passend is gezien de veelvoud van klachten, meerdere opnames, haar apathische gedrag en de constante zorg die zij nodig heeft. Voorts is de indicatie voor Persoonlijke verzorging, klasse 1, onvoldoende onderbouwd. In dat kader verwijst appellante opnieuw naar het apathische gedrag dat zij vertoont. Zelfs een simpele taak als het innemen van medicijnen verloopt elke dag problematisch gezien haar psychische problemen. Zij is van tijd tot tijd weigerachtig en moet worden overgehaald om medicijnen in te nemen. Daarnaast heeft appellante aangevoerd dat CIZ de motivering in beroep zodanig heeft gewijzigd dat reeds hierom het bestreden besluit dient te worden vernietigd. Appellante wenst een indicatie naar de hoogst mogelijke klassen in overeenstemming met de zorg die zij daadwerkelijk nodig heeft.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Anders dan de rechtbank heeft overwogen, kan naar het oordeel van de Raad uit de bevindingen van psychiater Josipovic inzake de opname van appellante van 17 tot 28 januari 2014 niet de conclusie worden getrokken dat appellante met de gestelde indicatie niet tekort is gedaan. Het betreffende overplaatsings-/ontslagbericht van 29 januari 2014 bevat weliswaar informatie over de toestand van appellante ten tijde van de opname, maar geeft geen inzicht in de zorgbehoefte van appellante in de thuissituatie.
4.2.
Verder kan uit het bestreden besluit niet worden afgeleid waarom CIZ heeft volstaan met een indicatie voor Begeleiding individueel, klasse 3. De in het bestreden besluit genoemde normtijd van 55 minuten per dag voor het ondersteunen bij het aanbrengen van structuur c.q. het voeren van regie en het ondersteunen bij praktische vaardigheden/handelingen ten behoeve van de zelfredzaamheid is niet onderbouwd en blijkt niet uit de Indicatiewijzer 2013 van CIZ. Wel blijkt uit deze Indicatiewijzer, pagina 133, dat voor deze activiteiten een maximale indicatie in klasse 4 kan worden gesteld. Gelet hierop is het bestreden besluit ondeugdelijk gemotiveerd voor zover het gaat om de omvang van de indicatie voor Begeleiding individueel.
4.3.
Het bestreden besluit is ook ondeugdelijk gemotiveerd voor zover het gaat om de omvang van de indicatie voor Persoonlijke verzorging (PV). Blijkens de Indicatiewijzer 2013, pagina 83, bedraagt de normtijd voor het wassen van het gehele lichaam 20 minuten per keer. Op
pagina 79 wordt bij “Zorg met de handen op de rug” het volgende opgemerkt: “Wanneer er naast lichte beperkingen bij persoonlijke zorg ook beperkingen zijn op het gebied van de sociale redzaamheid, kan er voor de zogenoemde ‘zorg met de handen op de rug’ een aanspraak zijn op PV. Het gaat dan om toezicht, aansturen en stimuleren bij het zelf uitvoeren van deze persoonlijke zorg door de verzekerde. De hulp is tijdens het uitvoeren van de
PV-activiteit fysiek bij de verzekerde aanwezig. De tijd die hiervoor wordt geïndiceerd, is de gemiddelde tijd die nodig zou zijn bij het overnemen van handelingen”. Gelet hierop is de vaststelling van CIZ dat appellante tien minuten per dag nodig heeft voor hulp bij/aansporen tot wassen en douchen, ondeugdelijk gemotiveerd. Verder heeft CIZ niet beoordeeld of appellante is aangewezen op hulp bij naar het toilet gaan, aan- en uitkleden en de zorg voor tanden, haren en nagels.
4.4.
Het standpunt van CIZ dat gespecialiseerde behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet voor de psychische problemen van appellante voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg en dat die behandeling niet is ingezet, leidt de Raad niet tot een ander oordeel. CIZ heeft dit standpunt namelijk pas in beroep bij de rechtbank ingenomen op grond van een advies van 10 juli 2014 van E. Sen, medisch adviseur bij CIZ. Dit standpunt ligt niet ten grondslag aan het bestreden besluit. De in het bestreden besluit opgenomen verwijzing naar het onder 1.3 genoemde medisch advies van 29 mei 2013 is daartoe onvoldoende. Daarin wordt enkel in algemene zin gedoeld op mogelijkheden om appellante te verwijzen voor behandeling, terwijl gelijktijdig wordt vermeld dat de mogelijkheden tot behandeling lastig zijn in te schatten, gezien de behandelingen die appellante in het verleden al heeft gevolgd. In het bestreden besluit heeft CIZ uitsluitend beoordeeld welke indicatie aansluit op de zorgbehoefte van appellante.
4.5.
Gelet op 4.2 tot en met 4.4 zal de Raad de aangevallen uitspraak vernietigen, het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen. De Raad houdt het er voor dat appellante in de periode van 23 januari 2013 tot en met 22 januari 2016 is aangewezen op een indicatie voor Begeleiding individueel, klasse 4, en voor Persoonlijke verzorging, klasse 2, en zal met het oog op een definitieve beslechting van het geschil in die zin zelf voorzien. Hierbij neemt de Raad in aanmerking dat in deze procedure de inzet van een voorliggende behandeling, gelet op de korte periode tussen de datum van deze uitspraak en de einddatum van de indicatie, niet realistisch meer is. Voor een hogere indicatie dan hiervoor genoemd bieden de gedingstukken geen aanknopingspunten.
5. Ten aanzien van het verzoek van appellante om vergoeding van schade in de vorm van wettelijke rente overweegt de Raad dat het nog niet vaststaat dat zij schade in de vorm van een misgelopen persoonsgebonden budget heeft geleden. Het zorgkantoor heeft namelijk nog geen standpunt in kunnen nemen naar aanleiding van de onder 4.5 genoemde aangepaste indicatie. Aan een beoordeling van het verzoek om schadevergoeding kan daarom niet worden toegekomen.
6. De Raad ziet aanleiding CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 980,- in bezwaar, € 980,- in beroep en € 980,- in hoger beroep, in totaal € 2.940,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 24 juni 2013 voor zover het gaat
om de omvang van de klasse van de geïndiceerde zorg;
- bepaalt dat appellante is aangewezen op een indicatie voor Begeleiding individueel, klasse 4,
en voor Persoonlijke verzorging, klasse 2, en bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de
plaats treedt van het besluit van 24 juni 2013;
- wijst het verzoek om veroordeling tot vergoeding van schade af;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 2.940,-.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van K. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 december 2015.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) K. de Jong