Uitspraak
14/1592 AWBZ
Datum uitspraak: 18 mei 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van
7 februari 2014, 13/2115 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J. Lück hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Bij brief van 1 september 2015 heeft mr. D.J.H. Habers, advocaat, zich als opvolgend gemachtigde gesteld.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 6 januari 2016. Voor appellant is verschenen mr. Habers en [naam vader], vader van appellant. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
Het onderzoek ter zitting is geschorst om appellant in de gelegenheid te stellen om zich te verstaan met Stichting Zorgkantoor Menzis over het sinds medio 2013 uitblijven van de betaling van zijn persoonsgebonden budget.
Bij brief van 4 maart 2016 heeft mr. Habers de Raad verzocht uitspraak te doen.
De Raad heeft met toestemming van partijen bepaald dat een nader onderzoek ter zitting achterwege blijft en het onderzoek gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 1995, is bekend met een stoornis in het autistisch spectrum en een licht verstandelijke handicap. Appellant beschikt vanaf 2010 over een indicatie voor zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP) VG07.
1.2.
In verband met het verstrijken van de lopende indicatie hebben de ouders van appellant op 14 februari 2013 bij CIZ een aanvraag ingediend voor een indicatie voor de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en kortdurend verblijf.
1.3.
CIZ heeft bij besluit van 19 maart 2013 op die aanvraag beslist door een indicatie te verlenen voor persoonlijke verzorging, klasse 8, begeleiding individueel, klasse 8, begeleiding groep, klasse 6, en kortdurend verblijf, klasse 2, voor de periode van 19 maart 2013 tot en met
18 maart 2028.
1.4.
CIZ heeft het daartegen gemaakte bezwaar bij beslissing op bezwaar van 1 augustus 2013 (bestreden besluit) ongegrond verklaard, het indicatiebesluit van 19 maart 2013 ingetrokken en een indicatie verleend voor een ZZP VG07 voor de periode van 19 maart 2013 tot en met 18 maart 2016 in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat appellant aanspraak heeft op de functie verblijf langdurig in de vorm van een ZZP, omdat een noodzaak bestaat voor permanent toezicht. CIZ ziet geen aanleiding om met gebruikmaking van de Beleidsregels een indicatie in functies en klassen te stellen, omdat de mantelzorg niet in staat of niet bereid wordt geacht het leefklimaat met permanent toezicht vrijwillig te bieden. ZZP VG07, dat wil zeggen (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering, is volgens CIZ het best bij appellant passende cliëntprofiel.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat niet in geschil is dat appellant is aangewezen op permanent toezicht en dat hij daarom in aanmerking komt voor de zorgfunctie verblijf als bedoeld in artikel 9 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Op grond van artikel 13, tweede lid, van het Zorgindicatiebesluit, in verbinding met artikel 1 van Pro de Regeling Zorgaanspraken, vindt indicatie van de zorg in dat geval plaats in de vorm van een ZZP. Het Bza biedt geen ruimte om in plaats van een ZZP afzonderlijke zorgfuncties te indiceren. Onder verwijzing naar de door CIZ opgestelde en als vaste gedragslijn gehanteerde Indicatiewijzer heeft de rechtbank geconcludeerd dat appellant niet voldoet aan daarin gestelde voorwaarden om in aanmerking te komen voor een indicatie in functies en klassen. Juist het feit dat appellant verzoekt om een indicatie voor de resterende zorg, impliceert dat de mantelzorg hiertoe zonder de AWBZ-zorg niet in staat is. CIZ heeft appellant dus terecht geïndiceerd voor een ZZP. CIZ heeft voldoende inzichtelijk gemotiveerd dat het ZZP VG07 in de situatie van appellant het meest passend is.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daartoe is, samengevat, het volgende aangevoerd. Appellant bestrijdt het oordeel dat de mantelzorg niet in staat kan worden geacht, dan wel niet bereid is, het leefklimaat met permanent toezicht vrijwillig te bieden. Volgens appellant wordt voldaan aan alle voorwaarden uit de Indicatiewijzer, inclusief het criterium dat de mantelzorger het resterende deel van de zorg overneemt.
3.2.
CIZ heeft in verweer erop gewezen dat de ouders van appellant in de aanvraag en in de aanloop naar het besluit van 19 maart 2013 hebben vermeld dat ze overbelast zijn en dat hun zoon 24 uur per dag toezicht en begeleiding nodig heeft, waarbij ook 2-op-1 begeleiding noodzakelijk is. Het feit dat de ouders willen bereiken dat appellant in aanmerking komt voor een indicatie voor 24 uur per dag permanent toezicht, impliceert dat CIZ tot een indicatie voor een ZZP dient te komen. Daarbij merkt CIZ op dat bij een ZZP de zorg ook thuis gerealiseerd kan worden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 14 februari 2013 tot 1 augustus 2013.
4.2.
Voor de van toepassing zijnde wet- en regelgeving wordt naar de aangevallen uitspraak verwezen.
4.3.
Appellant heeft het oordeel van de rechtbank, dat tussen partijen niet in geschil is dat hij is aangewezen op permanent toezicht en dat hij daarom in aanmerking komt voor de zorgfunctie verblijf als bedoeld in artikel 9 van Pro het Bza, niet bestreden.
4.4.
Het geschil is beperkt tot de vraag of CIZ in plaats van het ZZP VG07 een indicatie in functies en klassen had moeten stellen.
4.5.
De rechtbank heeft voor beantwoording van die vraag terecht aansluiting gezocht bij de door CIZ opgestelde – en ten tijde van het bestreden besluit als vaste gedragslijn gehanteerde – Indicatiewijzer 2013. Volgens deze Indicatiewijzer kan ook indien is vastgesteld dat de verzekerde is aangewezen op verblijf, een indicatie in functies en klassen worden gesteld voor maximaal achttien dagdelen per week indien de mantelzorg in staat en vrijwillig bereid is om het leefklimaat aan verzekerde te bieden. Bij kinderen en jong volwassenen kan eveneens een indicatie in functies en klassen worden gesteld indien sprake is van geringe overschrijding van de achttien dagdelen en sprake is van de in de Indicatiewijzer genoemde bijzondere omstandigheden. De rechtbank heeft afdoende besproken en genoegzaam gemotiveerd waarom appellant niet aan die voorwaarden voor het aannemen van bijzondere omstandigheden voldoet.
4.6.
De Raad onderschrijft de overwegingen van de rechtbank en volstaat met een verwijzing daarnaar. De Raad maakt dan ook het oordeel waartoe de rechtbank op grond van deze overwegingen is gekomen, tot het zijne.
4.7.
Appellant heeft ter zitting desgevraagd niet duidelijk kunnen maken op welke onderdelen van het ZZP hij met deze indicatie tekort komt. Voor zover hij geen behoefte heeft aan de in het ZZP vervatte dagbesteding staat het hem vrij om het pgb dat hij op basis van de indicatie ontvangt in te zetten voor de door hem gewenste begeleiding (individueel), als bedoeld in artikel 6 van Pro het Bza.
4.8.
Uit wat is overwogen onder 4.1 tot en met 4.7 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en A.J. Schaap en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van J.W.L. van der Loo als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 mei 2016.
(getekend) J. Brand
(getekend) J.W.L. van der Loo