Uitspraak
14/6387 AWBZ, 14/6738 AWBZ
Datum uitspraak: 25 mei 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van 4 november 2014, 14/536 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
CIZ
[Betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Ook betrokkene heeft hoger beroep ingesteld.
Partijen hebben verweerschriften en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 maart 2016. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes-van Bussel. Betrokkene is verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Betrokkene is bekend met verschillende aandoeningen. Hij is rolstoelafhankelijk en in vergaande mate afhankelijk van hulp van zijn vrouw en dochter. Betrokkene beschikte over een indicatie op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor Persoonlijke verzorging, klasse 8 met 8 uur additionele zorg per week, en Verpleging, klasse 6, voor de periode van 1 juni 2008 tot 1 juni 2013.
1.2. Op 7 april 2013 heeft betrokkene bij CIZ een aanvraag gedaan voor verlenging van de indicatie voor Persoonlijke verzorging en Verpleging.
1.3. CIZ heeft betrokkene bij besluit van 2 mei 2013 voor de periode van 2 mei 2013 tot en met 31 mei 2013 geïndiceerd overeenkomstig de indicatie genoemd onder 1.1. Voor de periode van 1 juni 2013 tot en met 31 mei 2028 heeft CIZ betrokkene geïndiceerd voor een Zorgzwaartepakket, VV06, klasse 7.
1.4. Bij besluit van 6 januari 2014 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 2 mei 2013 deels gegrond verklaard, dat besluit ingetrokken en betrokkene geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 8, met 8,6 uur additionele zorg per week, Verpleging, klasse 5, en Begeleiding individueel, klasse 2, voor de periode van
2 mei 2013 tot en met 1 mei 2028. Aan dit besluit heeft CIZ medische adviezen van
H.M. Laane, medisch adviseur, van 8 augustus 2013 en 30 september 2013 ten grondslag gelegd.
1.5. Naar aanleiding van het door betrokkene ingestelde beroep tegen bestreden besluit 1 heeft CIZ aanvullend medisch onderzoek laten verrichten. De resultaten daarvan staan in een aanvullend medisch advies van E. Sen, medisch adviseur, van 18 april 2014.
1.6. Bij besluit van 29 april 2014 (bestreden besluit 2) heeft CIZ bestreden besluit 1 ingetrokken, het bezwaar tegen het besluit van 2 mei 2013 deels gegrond verklaard en betrokkene geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 8 met 5 uur additionele zorg per week, Verpleging, klasse 5, en Begeleiding, individueel klasse 1, voor de periode van
2 juni 2013 tot en met 1 juni 2028. Aan dit besluit heeft CIZ het aanvullend medisch advies van 18 april 2014 ten grondslag gelegd.
1.7. Bij besluit van 13 juni 2014 (bestreden besluit 3) heeft CIZ bestreden besluit 2 ingetrokken, het bezwaar tegen het besluit van 2 mei 2013 deels gegrond verklaard en betrokkene, rekening houdend met het verbod van reformatio in peius en een overgangsperiode, voor de periode van 1 juni 2008 tot en met 21 juli 2014 geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 8 met 8 uur additionele zorg per week, en Verpleging, klasse 6. Voor de periode van 22 juli 2014 tot en met 1 mei 2028 heeft CIZ betrokkene geïndiceerd voor Persoonlijke verzorging, klasse 8 met 5 uur additionele zorg per week, Verpleging, klasse 5 en Begeleiding individueel, klasse 1.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluiten 1 en 2 niet-ontvankelijk verklaard, omdat betrokkene geen belang meer heeft bij een behandeling van zijn beroep gericht tegen die besluiten. De rechtbank heeft het beroep tegen bestreden besluit 3 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd voor zover het betreft de indicatie voor Persoonlijke verzorging en CIZ opgedragen om op dit punt een nieuw besluit te nemen met inachtneming van wat in de uitspraak is overwogen. Volgens de rechtbank heeft CIZ voor de zorgactiviteit het laten afvloeien van urine in afwijking van de daarvoor van toepassing geachte normtijd van 15 minuten, zonder nadere onderbouwing, maar 10 minuten toegekend. Verder heeft CIZ geen tijd geïndiceerd voor hulp bij houding en bewegen zonder dat onderzoek is verricht naar de noodzaak daarvan. De rechtbank is van oordeel dat de zorgbehoefte van betrokkene voor het overige juist is vastgesteld.
3.1. CIZ heeft in hoger beroep aangevoerd dat de voor de zorgactiviteit het laten afvloeien van urine conform de van toepassing geachte normtijd 10 minuten is toegekend. Wat betreft de hulp bij houding en bewegen is de inzet van fysiotherapie vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg.
3.2. Betrokkene heeft aangevoerd dat de rechtszekerheid is geschonden, omdat de indicatie die CIZ bij bestreden besluit 1 voor Persoonlijke verzorging en Begeleiding individueel heeft gesteld met terugwerkende kracht in zijn nadeel is gewijzigd bij bestreden besluit 3. Betreffende de zorgfunctie Persoonlijke verzorging heeft betrokkene aangevoerd dat hulp bij tussendoormaaltijden en hulp bij houding en beweging als zorgactiviteit moeten worden aangemerkt, zodat daarvoor tijd moet worden geïndiceerd. Voor de zorgactiviteiten het spoelen van de blaas, het laten afvloeien van urine uit de katheter, het aanreiken van medicatie, de verzorging van insteekopening van de katheter en het maken van transfers moet meer tijd worden toegekend. Voor wat betreft de zorgfunctie Verpleging voert betrokkene aan dat voor wondzorg en diabetische medicatie en controle, het bepalen van de glucosedagcurve en het toedienen van extra insuline of glucose meer tijd moet worden geïndiceerd. Betrokkene stelt verder dat de indicatie voor Begeleiding individueel laag is doordat de hulp die bij praktische zaken nodig is onverwachts is.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. CIZ heeft aan bestreden besluit 3 het aanvullend medisch advies van 18 april 2014 ten grondslag gelegd. In dit advies geeft de medisch adviseur een reactie op door CIZ gestelde vragen over de specifiek benodigde zorgbehoefte van betrokkene. Voor het oordeel dat het medisch advies niet zorgvuldig tot stand is gekomen bestaat geen aanleiding. Daarvoor is van belang dat de medisch adviseur dossieronderzoek heeft verricht en telefonisch overleg met de huisarts van betrokkene heeft gevoerd over de specifieke zorgbehoefte van betrokkene. Betrokkene heeft verder geen medische gegevens overgelegd die aanleiding geven tot twijfel aan de juistheid van de door de medisch adviseur vastgestelde zorgbehoefte van betrokkene, zodat het medisch advies voldoende grondslag vormt voor bestreden besluit 3.
4.2. Wat betreft de zorgactiviteiten het spoelen van de blaas, het laten afvloeien van urine uit de katheter, de wondverzorging, het verzorgen van de insteekopening van de katheter, het bepalen van de glucosedagcurve en het toedienen van extra insuline of glucose heeft de medisch adviseur een medische noodzaak voor zorg vastgesteld. De frequentie van het blaasspoelen en het laten afvloeien van urine is volgens de medisch adviseur onbekend bij de huisarts. Wat betreft de verzorging van de insteekopening van de katheter heeft de medisch adviseur een medische noodzaak aanwezig geacht voor het tweemaal daags verzorgen, ter preventie van infecties. Wat betreft de wondverzorging heeft de medisch adviseur vastgesteld dat regelmatig sprake is van verwondingen aan de hakken en dat het zalven ter preventie medisch gezien noodzakelijk is. Verder is niet standaard sprake van decubituszorg en/of wondzorg bij betrokkene, maar dit ontstaat wel minimaal 3 tot 4 maal per jaar. De huisarts is betrokken bij het behandelbeleid. De medisch adviseur heeft verder vastgesteld dat de glucosedagcurve wekelijks dient te worden bepaald en dat betrokkene dit dagelijks bijhoudt. Betrokkene is een wisselend reagerende diabeet, maar momenteel wel redelijk goed ingesteld. Het insulinebeleid wordt door de huisarts samen met betrokkene en zijn partner bepaald. De huisarts heeft geen overzicht over de frequentie van extra insuline of glucose toedieningen. Uit de observatie van de curves met de meldingen hierbij blijkt volgens de huisarts wel dat dit niet dagelijks lijkt op te treden, maar zeker wel enkele malen per week. Betrokkene kan dit volgens de huisarts prima zelf met zijn partner regelen.
4.3. CIZ heeft voor de verschillende zorgactiviteiten de in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013 (Beleidsregels) neergelegde normtijden toegekend en daarbij rekening gehouden met zorgactiviteiten die kunnen samenvallen met andere zorgactiviteiten. Betrokkene heeft de juistheid van de normtijden voor de verschillende zorgactiviteiten op zichzelf niet weersproken.
Persoonlijke verzorging
Blaasspoelen en afvloeien van urine
4.4.1. Voor het blaasspoelen heeft CIZ een dagelijkse noodzaak aangenomen. Voor het bepalen van de daarmee gemoeide tijd hanteert CIZ een werkwijze waarbij het zakje spoelvloeistof wordt opgewarmd en in ongeveer 10 minuten inloopt. In de wachttijd kan een andere zorgactiviteit worden uitgevoerd, zoals het deels wassen of de verzorging van de insteekopening van het katheter. Het leeglopen gebeurt door het zakje lager te hangen. Betrokkene is bekend met de door CIZ aangehouden methode maar past een andere methode toe. Hij heeft echter niet aannemelijk gemaakt dat niet kan worden volstaan met de door CIZ aangehouden methode. Gelet op de mededeling van betrokkene ter zitting dat het blaasspoelen
1 of 2 keer per dag moet plaatsvinden is ook niet aannemelijk gemaakt dat er een noodzaak is om de blaas vaker dan 1 keer per dag te spoelen. Voor het oordeel dat CIZ voor het blaasspoelen te weinig zorgmomenten heeft geïndiceerd en deze zorgactiviteit niet kan samenvallen met andere zorgactiviteiten bestaat gezien het voorgaande geen aanleiding. Voor het laten afvloeien van urine uit de katheter heeft CIZ per keer 10 minuten geïndiceerd. CIZ heeft in hoger beroep terecht aangevoerd dat dit conform de daarvoor van toepassing geachte normtijd zoals neergelegd in de Beleidsregels is en dat de rechtbank dit niet heeft onderkend. De gedingstukken bevatten verder geen aanknopingspunten voor de conclusie dat er een dan door CIZ is aangenomen medische noodzaak is voor het vaker per dag laten afvloeien van urine.
Verzorgen van de huid en wondverzorging
4.4.2. Bij de indicatie voor de dagelijkse huidverzorging heeft CIZ er geen rekening mee gehouden dat betrokkene nog ontkleed moet worden, omdat deze activiteit kan samenvallen met zorgactiviteiten waarbij betrokkene al ontkleed is, zoals het wassen en het
aan- en uitkleden. Betrokkene heeft het tegendeel niet aannemelijk gemaakt, zodat er geen aanleiding is CIZ hier niet in te volgen.
Hulp bij het aanreiken van medicatie
4.4.3. CIZ heeft er bij de zorgactiviteit hulp bij het aanreiken van medicatie rekening mee gehouden dat deze activiteit kan samenvallen met andere zorgactiviteiten, zoals de hulp bij het eten. Niet valt in te zien waarom de medicatie niet tijdens de hulp bij het eten in een glas water kan worden opgelost en vervolgens door betrokkene kan worden opgedronken. Daarbij is van belang dat CIZ voor het aanreiken, waaronder begrepen het klaarzetten, van de medicatie tijd heeft geïndiceerd, zodat dit niet ten koste gaat van andere zorgtijd, en dat het medisch advies vermeldt dat de handfunctie van betrokkene redelijk in tact is en hij zelf zijn eten naar de mond kan brengen.
Hulp bij het maken van transfers
4.4.4. Voor het maken van transfers heeft CIZ dagelijks 7 zorgmomenten geïndiceerd. Betrokkene heeft geen onderbouwing gegeven voor de (medische) noodzaak voor het maken van een hoger aantal transfers.
Hulp bij tussendoormaaltijden en bij houding en beweging
4.4.5. Wat betreft hulp bij tussendoormaaltijden en bij houding en beweging heeft CIZ geen AWBZ-zorg geïndiceerd. De hulp bij tussendoormaaltijden moet als gebruikelijk zorg worden aangemerkt die door de partner van betrokkene kan worden geboden. Betrokkene heeft aangevoerd dat CIZ de hulp bij tussendoormaaltijden eerder wel had opgenomen in de gecorrigeerde voorgenomen beslissing op bezwaar van 11 oktober 2013. Aan deze omstandigheid heeft betrokkene echter niet het gerechtvaardigd vertrouwen kunnen ontlenen dat die hulp ook zou worden toegekend bij bestreden besluit 3. Wat betreft de hulp bij houding en bewegen is volgens CIZ de inzet van fysiotherapie vanuit de Zvw voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg. Uit de door betrokkene overgelegde brief van zijn fysiotherapeut, A. van Lieshout, van 4 februari 2016 blijkt dat betrokkene 3 keer per week fysiotherapie krijgt en dat het aanvullend de bedoeling is dat huisgenoten of andere hulpverleners dagelijks een paar keer met betrokkene lopen CIZ heeft voorzien in 7 zorgmomenten voor het maken van transfers waarbij betrokkene onder begeleiding ook even kan lopen. Voor het oordeel dat betrokkene in aanmerking dient te komen voor verdere AWBZ-zorg voor hulp bij houding en bewegen bestaat daarom geen aanleiding. Het hoger beroep van CIZ slaagt daarom ook in zoverre.
Verpleging
Bepalen van de glucosedagcurve en het toedienen van extra insuline of glucose
4.5.1. CIZ heeft voor de zorgactiviteiten bloedsuikerprikken en aansluitend insuline spuiten 4 zorgmomenten per dag geïndiceerd. Voor het wekelijks bepalen van de glucosewaarde heeft CIZ 1 extra zorgmoment per week geïndiceerd en vanwege de schommelingen in de bloedsuikers voor het bepalen van de bloedsuikers en het toedienen van insuline heeft CIZ 2 zorgmomenten extra per week geïndiceerd. De grond van betrokkene dat, anders dan de medisch adviseur heeft geadviseerd, voor het wekelijks bepalen van de glucosewaarde 4 extra zorgmomenten per week moeten worden geïndiceerd kan, zonder nadere onderbouwing, niet worden gevolgd.
Wondverzorging
4.5.2. CIZ is op grond van het medisch advies uitgegaan van daadwerkelijke wondzorg van
3-4 maal per jaar. Wegens de combinatieproblematiek verloopt de wondgenezing vertraagd, zodat daarvoor volgens CIZ een termijn van 6 weken reëel is. Betrokkene heeft zich op het standpunt gesteld dat continu sprake is van wondzorg. Ter onderbouwing van dat standpunt heeft betrokkene een brief van zijn huisarts van 4 februari 2015 overgelegd. Hierin staat dat de huisarts incidenteel geconsulteerd wordt over recidiverende necrosen aan de voeten/hakken. De vrouw van betrokkene neemt de dagelijkse verzorging op zich. Elke necrotische wond aan de voet is ongeveer 3 maanden aanwezig en het komt ondanks alle preventieve maatregelen wel 3 keer per jaar voor dat een nieuwe necrose ontstaat. Hieruit volgt dat de aanname van CIZ dat een termijn van 6 weken wondgenezing reëel is voor onjuist moet worden gehouden en dat moet worden uitgegaan van 9 maanden wondzorg per jaar. Een en ander leidt er toe dat CIZ afgerond 44 minuten per week te weinig tijd heeft geïndiceerd voor Verpleging. Echter, deze extra zorg kan binnen de reikwijdte van de door CIZ geïndiceerde klasse voor Verpleging worden opgevangen. Het hoger beroep van betrokkene kan daarom in zoverre geen doel treffen.
Begeleiding individueel
4.6.
De beroepsgrond van betrokkene dat de indicatie voor Begeleiding individueel te laag is vastgesteld slaagt evenmin, reeds omdat betrokkene niet heeft onderbouwd waarom de tijd die CIZ in aanmerking heeft genomen voor het ondersteunen bij praktische handelingen, zoals het oppakken en aanreiken van voorwerpen die buiten zijn bereik zijn geraakt, onvoldoende is.
4.7.
Wat betreft de grond van betrokkene over de schending van de rechtszekerheid overweegt de Raad als volgt.
4.7.1.
In zijn uitspraak van 27 april 2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BQ5018, heeft de Raad overwogen dat de rechtszekerheid er aan in de weg staat om het aantal zorguren van een zorgfunctie met terugwerkende kracht te verlagen, maar niet om dat te doen met ingang van een datum die op zijn vroegst gelijk is aan de datum van de beslissing op bezwaar. In zijn uitspraak van 27 februari 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ2559, heeft de Raad verder overwogen dat het beginsel van rechtszekerheid bij een herbeoordeling die leidt tot het naar beneden bijstellen van een lopende indicatie, qua omvang of duur, meebrengt dat een overgangsperiode wordt geboden die de belanghebbende in staat stelt zich op deze bijstelling in te stellen. Omstandigheden die van belang zijn bij de beoordeling van de vraag welke overgangsperiode geboden is, zijn onder meer de mate waarin wordt ingegrepen in de lopende indicatie en de aard en de omvang van de door de belanghebbende aangegane verplichtingen ter voorziening in zijn zorgbehoefte.
4.7.2.
Wat is overwogen onder 4.7.1 betekent in de onderhavige situatie dat CIZ de indicatie voor de 8,6 additionele uren voor Persoonlijke verzorging en voor Begeleiding individueel, klasse 2, zoals vastgesteld bij bestreden besluit 1 niet met terugwerkende kracht mocht verlagen en weglaten, zoals CIZ dat heeft gedaan bij bestreden besluit 3. Bij de indicatie zoals vastgesteld bij bestreden besluit 3 heeft CIZ rekening gehouden met een overgangsperiode tot 21 juli 2014. Betrokkene en CIZ hebben geen gronden aangevoerd op grond waarvan moet worden geconcludeerd dat een overgangsperiode voor de verlaagde en weggelaten zorg tot die datum niet redelijk is, zodat bij die datum zal worden aangesloten. Hieruit volgt dat CIZ de indicatie voor Persoonlijke verzorging, klasse 8, met 8,6 uur additionele zorg per week, en Begeleiding individueel, klasse 2, voor de periode van 2 mei 2013 tot en met 21 juli 2014 had moeten voortzetten. De rechtbank heeft dit niet onderkend.
4.8.
Uit 4.1 tot en met 4.7.2 volgt dat de hoger beroepen van CIZ en betrokkene slagen en dat de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 3 terecht gegrond heeft verklaard, zij het op andere gronden. De aangevallen uitspraak komt daarom voor vernietiging in aanmerking voor zover het betrekking heeft op bestreden besluit 3. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad bestreden besluit 3 vernietigen voor zover het betreft de indicatie over de periode van 2 mei 2013 tot en met 21 juli 2014. Aanleiding wordt gezien om voor die periode zelf te voorzien door te bepalen dat betrokkene in aanmerking komt voor Persoonlijke verzorging, klasse 8, met 8,6 uur additionele zorg per week, Verpleging, klasse 6, en Begeleiding individueel, klasse 2.
5. De Raad ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van betrokkene. Deze kosten worden begroot op € 42,84 (153 km x 0,28 cent).
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover deze betrekking heeft op het besluit van
13 juni 2014;
- vernietigt bestreden besluit 3 voor zover het betreft de indicatie over de periode van
2 mei 2013 tot en met 21 juli 2014;
- voorziet in de zaak als overwogen in 4.8 en bepaalt dat deze uitspraak in zoverre in de plaats
treedt van het vernietigde gedeelte van bestreden besluit 3;
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor het overige;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 42,84.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en J.P.A. Boersma en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van M.S.E.S. Umans als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 mei 2016.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) M.S.E.S. Umans
TM