Uitspraak
15/2333 AWBZ
Datum uitspraak: 25 mei 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
20 februari 2015, 14/5829 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. B.J. den Hartog, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Bij brief van 10 juni 2015 heeft mr. E.M. Lieuw On, advocaat, zich als opvolgende gemachtigde van appellant gesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend en, desgevraagd, nadere stukken toegestuurd en enkele vragen beantwoord.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 13 april 2016. Appellant is vertegenwoordigd door zijn moeder, [naam moeder] , en zijn zus, [naam zus] , bijgestaan door mr. Lieuw On. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1987, is bekend met psychische klachten en diabetes mellitus. Hij woont bij zijn moeder.
1.2.
Bij besluit van 8 april 2011 heeft CIZ aan appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de periode van 8 april 2011 tot en met 11 november 2013 een indicatie verleend voor de zorgfuncties begeleiding individueel, persoonlijke verzorging en verpleging.
1.3.
Appellant heeft op 13 november 2013 opnieuw een indicatie voor zorg als bedoeld in de AWBZ aangevraagd.
1.4.
CIZ heeft bij besluit van 10 december 2013 die aanvraag afgewezen.
1.5.
Bij besluit van 28 juli 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 10 december 2013 ongegrond verklaard onder verwijzing naar het advies van 21 juli 2014 van zijn medisch adviseur A.C.J. van der Kevie. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat voor de psychische klachten sprake is van een wettelijk voorliggende voorziening, in de vorm van behandeling door de GGZ in het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw). Verder acht CIZ appellant in staat zichzelf te verzorgen, zodat er geen aanspraak is op de functie persoonlijke verzorging. Een elektrisch scheerapparaat kan de angst van appellant voor scheermessen ondervangen. Verder bestaat volgens CIZ geen reden om een indicatie voor de functie verpleging te geven in verband met de diabeteszorg, omdat appellant zelf zijn bloedsuikerwaardes meet en insuline spuit. Daarnaast is het mogelijk
kant- en-klaar spuiten via de apotheek te laten klaarmaken.
kant- en-klaar spuiten via de apotheek te laten klaarmaken.
1.6.
In beroep heeft CIZ een medisch advies van M.J.E. van Roermund van 6 oktober 2014 overgelegd. Naar aanleiding van ontvangen informatie van GGZ inGeest van 2 juli 2014 en huisarts I. Hovinga van 5 september 2014, heeft Van Roermund het in 1.5 genoemde medisch advies van 21 juli 2014 opnieuw beoordeeld. Van Roermund handhaaft de eerder getrokken conclusie dat GGZ-behandeling medisch gezien noodzakelijk is om het huidige niveau van functioneren van appellant te verbeteren. Behandeling is tot nu toe onvoldoende op gang gekomen omdat appellant deze afhoudt. Dit is passend bij een beperkt ziekte-inzicht vanuit de psychiatrie. Daarom is het van belang dat GGZ-behandeling wordt ingezet in de thuissituatie. Deze behandeling kan bestaan uit geneeskundige begeleiding door een sociaal psychiatrisch verpleegkundige of psychiatrische intensieve thuiszorg (PIT). Daarnaast kan systeemtherapie worden gestart om de mantelzorgers van appellant te ondersteunen bij de juiste benadering van appellant.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. De door CIZ gebruikte medische adviezen van 21 juli 2014 en 6 oktober 2014 voldoen aan de daaraan te stellen eisen. Uit deze adviezen blijkt ondubbelzinnig dat behandeling is aangewezen. De rechtbank gaat uit van de juistheid van deze adviezen, nu appellant geen medische stukken heeft overgelegd waaruit volgt dat getwijfeld moet worden aan de conclusies van de medische adviezen. GGZ-behandeling is voorliggend op AWBZ-zorg. De stelling van appellant dat hij functioneert op het niveau van een zesjarige en dat hij daarom niet in staat is zichzelf te verzorgen heeft de rechtbank niet gevolgd omdat uit de medische stukken niet is gebleken dat appellant verstandelijk beperkt is. Aan de omstandigheid dat CIZ aan appellant over een eerdere periode wel een indicatie heeft verleend kan appellant geen rechten ontlenen. CIZ heeft gesteld dat het besluit van 8 april 2011 achteraf gezien onjuist is. Het vertrouwensbeginsel reikt niet zover dat een in het verleden gemaakte fout naar de toekomst toe moet worden voortgezet.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daartoe is, samengevat, het volgende aangevoerd. Het door CIZ verrichte onderzoek is onvolledig en onzorgvuldig geweest. CIZ heeft ten onrechte geconcludeerd dat behandeling voorliggend is op AWBZ-zorg omdat de stoornissen die appellant heeft in de weg staan aan behandeling. Uit het feit dat hij, hoewel hij zichzelf kan verzorgen, steeds aangestuurd moet worden, blijkt dat hij functioneert op het niveau van een jong kind. Appellant stelt dat de verzorging, begeleiding en verpleging door zijn moeder de gebruikelijke zorg te buiten gaat. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft appellant twee brieven van zijn huisarts E.A.B. Pos van 13 april 2015 en 25 maart 2016 overgelegd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Raad stelt voorop dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode begint op
13 november 2013 en eindigt op 28 juli 2014.
13 november 2013 en eindigt op 28 juli 2014.
4.2.
De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat het onderzoek door de medisch adviseurs van CIZ van 21 juli 2014 en 6 oktober 2014 zorgvuldig en volledig is geweest en voegt hier nog aan toe dat over de medische klachten van appellant ook geen verschil van inzicht tussen partijen bestaat. Wel is in geschil of voor deze klachten behandeling op grond van de Zvw voorliggend is op de inzet van AWBZ-zorg.
4.3.
Appellant heeft in de eerste plaats verwezen naar de eerder wel verleende indicatie en aangevoerd dat zijn medische situatie ongewijzigd is. De rechtbank heeft naar aanleiding van deze grond terecht overwogen dat volgens CIZ het besluit van 8 april 2011 achteraf gezien onjuist is en dat appellant aan de omstandigheid dat CIZ hem over een eerdere periode wel een indicatie heeft verleend geen rechten kan ontlenen.
4.4.
Namens appellant is verder aangevoerd dat behandeling niet mogelijk is, omdat hij door zijn stoornis geen contact met een behandelaar kan aangaan. Ter zitting is gebleken dat tussen partijen niet in geschil is dat appellant gebaat zou zijn met behandeling. CIZ heeft, in navolging van zijn medisch adviseur Van Roermund, terecht aangevoerd dat bij een verzekerde voor wie het moeilijk is om een behandeling aan te gaan, de behandeling ook kan bestaan uit systeemtherapie. Daarbij worden de mantelzorgers ondersteund bij het overtuigen van appellant om zich te laten behandelen. Ter zitting hebben de moeder en zus van appellant verklaard open te staan voor een dergelijke behandeling. Verder heeft medisch adviseur
Van Roermund in het medisch advies van 6 oktober 2014 terecht gewezen op de mogelijkheid om in het kader van de behandeling ten laste van de Zvw een sociaal psychiatrisch verpleegkundige of een PIT-verpleegkundige in de thuissituatie van appellant in te zetten. Deze kan gedurende de behandeling zorgen voor de begeleiding en het aansporen tot persoonlijke verzorging van appellant.
Van Roermund in het medisch advies van 6 oktober 2014 terecht gewezen op de mogelijkheid om in het kader van de behandeling ten laste van de Zvw een sociaal psychiatrisch verpleegkundige of een PIT-verpleegkundige in de thuissituatie van appellant in te zetten. Deze kan gedurende de behandeling zorgen voor de begeleiding en het aansporen tot persoonlijke verzorging van appellant.
4.5.
Uit de uitspraak van de Raad van 23 juli 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:2657, blijkt dat twee situaties bestaan waarin ondanks een voorliggende behandeling aanleiding voor een indicatie voor AWBZ-zorg voorafgaand aan deze behandeling kan bestaan. In het eerste geval zoekt of accepteert de verzekerde de behandeling niet op gronden die verband houden met zijn ziekte of aandoening, in het tweede geval is de behandeling (nog) niet beschikbaar. In beide gevallen moet bij de verzekerde een risico op verwaarlozing bestaan. Van dat laatste is in dit geval geen sprake omdat de familie alle zorg voor appellant op zich neemt. Appellant voldoet daarom niet aan de voorwaarden om ondanks dat behandeling voorliggend is, geïndiceerd te worden voor AWBZ-zorg.
4.6.
Uit wat is overwogen in 4.1 tot en met 4.5 volgt dat de rechtbank met juistheid heeft overwogen dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat in de beoordelingsperiode behandeling vanuit de Zvw voorliggend was op AWBZ-zorg. De in hoger beroep overgelegde brieven van de huisarts van appellant bevatten geen andersluidende informatie en leiden daarom niet tot een ander oordeel. Het door de huisarts ondersteunende verzoek tot het benoemen van een deskundige heeft appellant ter zitting ingetrokken.
4.7.
Uit het voorgaande volgt reeds dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Er bestaat geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en C.J. Borman als leden, in tegenwoordigheid van J.W.L. van der Loo als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 25 mei 2016.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) J.W.L. van der Loo