Uitspraak
14/4593 AWBZ, 15/7349 AWBZ
Datum uitspraak: 8 juni 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
7 juli 2014, 12/5220 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. C.M.E. Schreinemacher, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
CIZ heeft op 13 oktober 2014 een nieuwe beslissing op bezwaar genomen en een aanvullend stuk ingediend.
Appellante heeft een aanvullend stuk ingediend en haar zienswijze gegeven op het besluit van 13 oktober 2014.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 april 2016. Namens appellante is
mr. Schreinemacher verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1949, is bekend met psychiatrische en somatische problematiek. In 2008 is een afwijking in de frontale kwab geconstateerd, passend bij ernstig gestoord gedrag, vermoedelijk schizofrenie. Er is sprake van toenemende vergeetachtigheid. Verder heeft appellante een hartinfarct en hersentumoren gehad en lijdt zij aan osteoporos en pijnklachten. Appellante weigert om zelfstandig te eten. In 2011 was sprake van ernstige ondervoeding en woog zij nog 34 kilo. In verband met haar beperkingen beschikte appellante van 4 juni 2011 tot en met 23 februari 2013 over een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de functies begeleiding individueel, klasse 4, en voor persoonlijke verzorging, klasse 7, per
4 juni 2012 teruggebracht naar klasse 4. De zorg wordt verleend door de dochter en schoonzoon van appellante.
1.2.
Op 4 mei 2012 heeft appellante een aanvraag gedaan om uitbreiding van de geïndiceerde zorg. Bij besluit van 4 juni 2012 heeft CIZ appellante geïndiceerd voor begeleiding individueel en persoonlijke verzorging, beiden naar klasse 4, voor de periode van 4 juni 2012 tot en met 3 juni 2027.
1.3.
Naar aanleiding van het tegen het besluit van 4 juni 2012 gemaakte bezwaar heeft medisch adviseur H.M. Laane op 27 augustus 2012 een medisch advies uitgebracht, aangevuld met een advies van 5 november 2012. Volgens Laane is sprake van een dominante grondslag psychiatrie met als nevengrondslag somatiek. Hij concludeert dat bij appellante sprake is van een verlaagd psychisch functioneren met oriëntatiestoornissen en een verlaagd psychosociaal welbevinden. De beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid en het maatschappelijk leven zijn fors en de beperkingen op het gebied van het bewegen/zich verplaatsen en de persoonlijke verzorging zijn licht tot matig. Een deel van de ernst van de beperkingen is terug te voeren op de psychiatrische grondslag. Appellante is bij verschillende specialisten in behandeling wat door Laane als adequaat wordt beoordeeld.
1.4.
Bij besluit van 24 september 2012 (bestreden besluit 1) heeft CIZ het bezwaar onder verwijzing naar de medische adviezen van Laane ongegrond verklaard.
1.5.
Bij besluit van 26 november 2012 (bestreden besluit 2) heeft CIZ bestreden besluit 1 ingetrokken en vervangen door bestreden besluit 2. CIZ heeft de voor begeleiding individueel afgegeven indicatie voor klasse 4 met ingang van 8 december 2012 gewijzigd naar klasse 2 en de looptijd hiervan bekort tot en met 7 juni 2014. CIZ heeft hieraan ten grondslag gelegd dat bij appellante sprake is van matige beperkingen bij de sociale redzaamheid, het psychisch functioneren en probleemgedrag. Appellante heeft ondersteuning nodig bij de dagstructuur en het voeren van regie. Bij de berekening van de omvang van de benodigde begeleiding heeft CIZ rekening gehouden met de in het kader van de persoonlijke verzorging aan appellante te verlenen zorg. Dit betekent dat appellante aanspraak heeft op begeleiding individueel naar klasse 2. Om appellante te laten wennen aan de gewijzigde indicatie, loopt de indicatie voor begeleiding individueel, klasse 4, tot zes weken na bestreden besluit 2 door. CIZ heeft de indicatie voor persoonlijke verzorging, klasse 4, gehandhaafd, maar de looptijd hiervan bekort tot en met 3 december 2014. Omdat appellante nog onder behandeling is bij specialisten en hiervan nog verbetering is te verwachten, heeft CIZ voor beide functies een indicatie afgegeven voor een korte periode van achttien maanden.
2.1.
In beroep heeft medisch adviseur N. Shahbazi-Kokshoorn op 10 december 2013 een aanvullend medisch advies uitgebracht. Naar aanleiding van bij behandelend psychiater
C. Roose ingewonnen informatie concludeert zij dat er nog geen adequate behandeling is ingezet omdat onduidelijk is wat de huidige onderliggende problematiek is. Behandeling op grond van de Zorgverzekeringswet met als onderdeel uitgebreide diagnostiek is voorliggend op de inzet van AWBZ-zorg. Als dit behandeltraject is doorlopen, zal duidelijk zijn wat de ‘restbeperkingen’ van appellante zijn waarvoor AWBZ-zorg kan worden geïndiceerd.
2.2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, voor zover van belang, het beroep tegen bestreden besluit 2 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en CIZ opgedragen om opnieuw op het bezwaar te beslissen met inachtneming van de aangevallen uitspraak. De rechtbank heeft geoordeeld dat CIZ de indicatie voor begeleiding individueel terecht heeft teruggebracht naar klasse 2 en voor persoonlijke verzorging klasse 4 heeft geïndiceerd. De rechtbank heeft bestreden besluit 2 vernietigd in verband met de in het besluit genoemde einddatum voor begeleiding individueel, die op 7 januari 2013 moet worden gesteld. Verder acht de rechtbank nader onderzoek naar de aangewezen looptijd van de indicatie noodzakelijk. De rechtbank heeft in dit kader overwogen dat uit de medische adviezen blijkt dat appellante niet de noodzakelijke onderzoeken kan of wil ondergaan en dat het de vraag is of deze situatie zal veranderen. Gelet hierop, in samenhang met de aard en de ernst van de problematiek van appellante, acht de rechtbank het aannemelijk dat appellante voor langere tijd dan de door CIZ gegunde achttien maanden is aangewezen op AWBZ-zorg.
3.1.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3.2.
Bij besluit van 13 oktober 2014 (bestreden besluit 3) heeft CIZ bestreden besluit 2 ingetrokken en vervangen door bestreden besluit 3. CIZ heeft voor de periode van
23 september 2014 tot en met 3 juni 2027 begeleiding individueel naar klasse 3 en persoonlijke verzorging naar klasse 7 geïndiceerd. De indicaties voor begeleiding individueel, klasse 4 en klasse 2, en persoonlijke verzorging, klasse 4, in de hieraan voorafgaande periode van 4 juni 2012 tot en met 22 september 2014, heeft CIZ gehandhaafd. Onder verwijzing naar een aanvullend medisch advies van 23 september 2014 van medisch adviseur
Shahbazi-Kokshoorn heeft CIZ zich op het standpunt gesteld dat is gebleken dat bij appellante inmiddels sprake is van een uitbehandelde situatie. Er is sprake van blijvende zware beperkingen in de sociale redzaamheid en het psychisch functioneren en de verwachting is dat deze beperkingen niet meer zullen verbeteren. Naast de lopende GGZ-behandeling heeft appellante dagelijks ondersteuning nodig bij het voeren van de regie, het volgen van een dagstructuur en het uitvoeren van praktische handelingen. Daarnaast heeft zij ondersteuning nodig bij de praktische handelingen en het nemen van beslissingen en heeft zij aanspraak op extra AWBZ-zorg in verband met gedragsproblemen. CIZ heeft de benodigde begeleiding individueel bepaald op 45 minuten per dag, 5,25 uur per week, hetgeen neerkomt op klasse 3.
3.3.
Appellante heeft in haar reactie op bestreden besluit 3 aangegeven dat met dit besluit niet volledig wordt tegemoet gekomen aan haar bezwaar. Appellante heeft aangevoerd dat ten onrechte een aftrek op de indicatie voor begeleiding individueel plaatsvindt vanwege persoonlijke verzorging en dat zij is aangewezen op begeleiding individueel, klasse 4. Met betrekking tot de functie persoonlijke verzorging kan appellante zich vinden in bestreden besluit 3, evenals in de voor beide functies gehanteerde einddatum van 3 juni 2027.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Bestreden besluit 3 wordt, gelet op het bepaalde in de artikelen 6:19 en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht, in de beoordeling betrokken.
Aangevallen uitspraak
4.2.
Uit bestreden besluit 3 blijkt dat CIZ bestreden besluit 2 niet langer handhaaft. Hieruit vloeit voort dat CIZ bij bestreden besluit 2 ten onrechte het bezwaar tegen het besluit van
4 juni 2012 ongegrond heeft verklaard. De aangevallen uitspraak komt daarom voor vernietiging in aanmerking, voor zover deze door appellante is aangevochten. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen wordt het beroep tegen bestreden besluit 2, op andere gronden dan de rechtbank heeft gedaan, gegrond verklaard en dat besluit vernietigd.
Bestreden besluit 3
4.3.
Tussen partijen is in geschil of CIZ appellante terecht heeft geïndiceerd voor begeleiding individueel, klasse 2, voor de periode van 8 januari 2013 tot en met 22 september 2014 en naar klasse 3, voor de periode van 23 september 2014 tot en met 3 juni 2027.
4.4.
Appellante heeft aangevoerd dat niet kan worden ingezien dat een gedeelte van de voor haar noodzakelijke begeleiding voor structuur kan worden geboden via de persoonlijke verzorging.
4.5.
Uit bestreden besluit 3 blijkt dat begeleiding individueel onder meer is geïndiceerd voor de behoefte van appellante aan dagstructuur en het voeren van regie. CIZ heeft toegelicht dat bij de bepaling van de omvang van de benodigde begeleiding er rekening mee is gehouden dat er gedurende de dag en de week veel zorgmomenten zijn in verband met de persoonlijke verzorging van appellante. Deze hulp wordt op vaste momenten en door vaste zorgverleners aan appellante geboden en leidt er mede toe dat appellante wordt ondersteund in haar dagritme en de regievoering. Het gaat hierbij niet zozeer om begeleiding als zodanig, aldus CIZ, maar om het aanwezig zijn van zorgverleners bij appellante.
4.6.
Er is geen aanleiding om aan te nemen dat CIZ bij de bepaling van de omvang van de benodigde begeleiding individueel in verband met de behoefte van appellante aan dagstructuur en regievoering geen rekening mocht houden met de in het kader van de persoonlijke verzorging aan appellante verleende zorg. De door CIZ gegeven toelichting op dit punt acht de Raad toereikend en is door appellante ook niet concreet bestreden. Deze grond slaagt niet.
4.7.
Verder heeft appellante aangevoerd dat CIZ heeft miskend dat zij ernstige gedragsproblemen heeft waardoor zij begeleiding individueel, klasse 4, nodig heeft.
4.8.
Aan de door CIZ gestelde indicaties voor begeleiding individueel, klasse 2 en klasse 3, ligt het medisch advies van 27 augustus 2012 en de aanvullende medische adviezen van
5 november 2012, 10 december 2013 en 23 september 2014 ten grondslag. In het advies van 27 augustus 2012 is informatie opgenomen uit een indicatie voor AWBZ-zorg van appellante uit 2008. Hierin is onder meer vermeld dat appellante in de war, onrustig, gedesoriënteerd en wanhopig is. Appellante lijdt aan hallucinaties en wanen, loopt heen en weer, spuugt, schreeuwt bij boosheid en doet kleding verkeerd aan. Aan het aanvullend medisch advies van 10 december 2013 kan worden ontleend dat niet duidelijk is waar het niet eten en drinken van appellante vandaan komt. Het zou door waan kunnen komen, maar ook vanuit dementieel beeld of door ernstige traumatisering in het verleden. In het aanvullend advies van
23 september 2014 is vermeld dat uit informatie van de huisarts en psychiater Roose naar voren is gekomen dat er weinig verandering is in het huidig functioneren van appellante. Aanvankelijk was er nog de verwachting dat het functioneren van appellante zou kunnen verbeteren als zij zou worden opgenomen op een PAAZ-afdeling, maar gebleken is dat zo een opname geen behandeloptie meer is.
4.9.
Geoordeeld wordt dat de medische adviezen voldoende zorgvuldig tot stand zijn gekomen en dat CIZ deze adviezen aan bestreden besluit 3 ten grondslag heeft kunnen leggen. Uit de adviezen blijkt dat de door appellante gestelde gedragsproblemen, zoals die ook al eerder door CIZ zijn benoemd en vastgesteld, door de medisch adviseurs zijn betrokken in hun adviezen en conclusies. Er is geen aanleiding om aan te nemen dat de situatie met betrekking tot de gedragsproblemen van appellante anders zou zijn dan door de medisch adviseurs is vastgesteld. Appellante heeft ook geen medische stukken overgelegd die maken dat zou moeten worden getwijfeld aan de bevindingen van de adviseurs op dit punt. CIZ heeft verder op basis van de adviezen afdoende gemotiveerd waarom, in combinatie met persoonlijke verzorging, begeleiding individueel naar klasse 2 of klasse 3 volstaat in de situatie van appellante. Appellante heeft niet concreet (met medische stukken) onderbouwd waarom zij zou zijn aangewezen op klasse 4.
4.10.
Uit het voorgaande volgt dat het beroep tegen bestreden besluit 3 niet slaagt.
5. De Raad ziet aanleiding om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 992,- in beroep en € 1.488,- in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 26 november 2012 gegrond en vernietigt dat
besluit;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 13 oktober 2014 ongegrond
- veroordeelt CIZ tot vergoeding van de proceskosten in beroep en in hoger beroep van in
totaal € 2.480,-;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het door haar in beroep en in hoger beroep betaalde
griffierecht van in totaal € 164,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van L.L. van den IJssel als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 juni 2016.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) L.L. van den IJssel