Uitspraak
15/4892 AWBZ, 16/1036 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Noord-Nederland van 9 juni 2015, 15/429 (aangevallen uitspraak 1) en van 11 januari 2016, 15/1509 (aangevallen uitspraak 2)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
Datum uitspraak: 22 februari 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft [naam] , zoon en curator van appellante, hoger beroepen ingesteld.
CIZ heeft verweerschriften ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 november 2016. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door [naam] . Voor CIZ is verschenen mr. L.M.R. Kater.
OVERWEGINGEN
1.1.
Appellante, geboren in 1931, is bekend met een vergevorderd dementieel syndroom. Daarnaast heeft zij lichamelijke klachten, waaronder een chronische huidaandoening met wonden aan haar benen. Appellante is weduwe. Zij woont samen met haar oudste zoon en zij wordt verzorgd door haar kinderen.
1.2.
Namens appellante is op 10 maart 2014 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.3.
Bij beslissing op bezwaar van 19 december 2014 (bestreden besluit 1) heeft CIZ aan appellante een indicatie verleend voor Persoonlijke verzorging (PV), klasse 8 (20 tot 24,9 uur per week), Verpleging (VP), klasse 2 (2 tot 3,9 uur per week) en Begeleiding individueel (BI), klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week) voor de periode van 19 maart 2014 tot en met 26 oktober 2014. Hieraan heeft CIZ onder verwijzing naar het advies van de medisch adviseur van 2 en 8 december 2014, voor zover van belang, het volgende ten grondslag gelegd. Appellante is volledig zorgafhankelijk. Door een gestoord oordeelsvermogen kan zij niet zelf alarmeren en kan zij zich niet staande houden in een zelfstandige woonomgeving. Door haar probleemgedrag ontstaan zelfredzaamheidsproblemen. Er is sprake van zeer ernstige gedragsproblematiek. Appellante is aangewezen op een beschermende woonomgeving. Op grond hiervan komt appellante in aanmerking voor een indicatie voor verblijf langdurig in de vorm van een zorgzwaartepakket (zzp). Omdat de kinderen van appellante in staat en bereid zijn de beschermende woonomgeving vrijwillig te bieden kan de indicatie in functies en klassen worden gesteld. Voor zover het gaat over BI bestaat de zorgbehoefte uit het bieden van structuur en hulp bij praktische vaardigheden en het bieden van toezicht bij zeer ernstige gedragsproblematiek ter ontlasting van de mantelzorg.
1.4.
Namens appellante is op 30 september 2014 een vervolgaanvraag ingediend voor
AWBZ-zorg in verband met wondverzorging.
1.5.
Bij beslissing op bezwaar van 26 februari 2015 (bestreden besluit 2) heeft CIZ aan appellante een indicatie verleend voor PV, klasse 8, VP, klasse 3 (4 tot 6,9 uur per week) en BI, klasse 4, voor de periode van 27 oktober 2014 tot en met 26 april 2015. Hieraan heeft CIZ onder verwijzing naar het eerdere medisch advies van 2 en 8 december 2014 en het aanvullende medisch advies van 19 februari 2015 dezelfde redengeving ten grondslag gelegd als aan bestreden besluit 1. In aanvulling daarop heeft CIZ, voor zover van belang, het volgende toegevoegd. De door appellante verzochte BI met omvang klasse 7 (16 tot 19,9 uur per week) acht CIZ te hoog, gelet op het doel van de functie Begeleiding. Rekening is gehouden met de geïndiceerde PV en VP, waardoor er per dag al veel zorgmomenten zijn en er al een basale structuur wordt geboden. De functie Verblijf, die vrijwillig wordt gecompenseerd, biedt ook het benodigde toezicht. Verder is er geen sprake van ernstige gedragsproblematiek die voortdurend moet worden gereguleerd. In totaal is er 41,7 uur individuele zorg per week. Het zzp VV05 (beschermd wonen met intensieve dementiezorg) waarvoor appellante in aanmerking zou kunnen komen indien zij opname zou wensen biedt 16,5 tot 20 uur per week individuele zorg. De door appellante gewenste zorgomvang is zodanig groot dat een indicatie in functies en klassen niet langer doelmatig is.
2.1.
Bij aangevallen uitspraak 1 heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat appellante onvoldoende heeft onderbouwd waarom zij BI, klasse 7, nodig heeft in plaats van klasse 4. Zoals CIZ heeft toegelicht, wil de omstandigheid dat op grond van de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2014 (Beleidsregels) klasse 7 mogelijk is niet zeggen dat CIZ die klasse moet indiceren. CIZ heeft in aanmerking mogen nemen dat begeleiding is inbegrepen bij PV en VP. Uit de brief van specialist ouderengeneeskunde H.R. van Meerwijk-Vedder van 21 november 2014 blijkt niet dat appellante meer begeleiding nodig heeft.
2.2.
Bij aangevallen uitspraak 2 heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 2 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat uit de aanvraag, uit wat namens appellante aan de medewerkers van CIZ is verklaard en uit de gedingstukken niet kan worden opgemaakt dat een zzp was beoogd zodat CIZ de aanvraag niet onjuist heeft opgevat. Verder heeft de rechtbank erop gewezen dat de gemachtigde van appellante ter zitting heeft beaamd dat de kinderen van appellante wilden dat appellante thuis bleef en niet naar een instelling zou gaan. Voor zover het de omvang van de verleende indicatie voor BI betreft heeft de rechtbank overwogen dat niet in geschil is dat bij appellante sprake is van zeer ernstige gedragsproblematiek. De conclusie van appellante dat dit zou moeten leiden tot toekenning van klasse 7 in plaats van klasse 4 miskent volgens de rechtbank dat CIZ de aanvraag in een breder perspectief moet beoordelen en dat op grond van artikel 2, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ, zoals dat destijds luidde, enkel aanspraak bestaat op zorg voor zover de verzekerde daar, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs op is aangewezen. Volgens de rechtbank heeft appellante met enkel het standpunt dat bij haar sprake is van zeer ernstige gedragsproblematiek, de motivering van het bestreden besluit onvoldoende bestreden. Daarbij verwijst de rechtbank nog naar het medisch advies van 19 februari 2015, waarin de medisch adviseur heeft opgemerkt dat de specialist ouderengeneeskunde in de brief van 21 november 2014 niets heeft opgemerkt over gedragsproblemen.
3. Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraken gekeerd. Zij heeft, zoals nader toegelicht ter zitting, het volgende aangevoerd. Met de omstandigheid dat in de aanvragen wordt vermeld dat het verlenen van de mantelzorg te moeilijk en te zwaar wordt is onvoldoende rekening gehouden. Verder geven de Beleidsregels duidelijk aan dat zeer ernstige gedragsproblematiek zou moeten leiden tot een indicatie BI, klasse 7. Hieraan had de rechtbank niet voorbij mogen gaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Raad onderschrijft de overwegingen in beide aangevallen uitspraken volledig en volstaat met een verwijzing daarnaar. De Raad maakt de oordelen waartoe de rechtbank op grond van deze overwegingen is gekomen tot de zijne. Naar aanleiding van wat appellante in hoger beroep heeft aangevoerd voegt de Raad daar het volgende aan toe.
4.2.
In de aanvraag van 10 maart 2014 zijn namens appellante in antwoord op de vraag “Welke zorg heeft u nodig?” de vakjes bij “Persoonlijke verzorging” en “Begeleiding” aangevinkt. De vakjes bij “Verblijf in een instelling” en “Ik weet niet welke zorg ik nodig heb” zijn niet ingevuld. Verder is het vakje “Ik regel de zorg zelf met een Pgb” aangevinkt. Onder bijzonderheden is namens appellante toegelicht dat zorg thuis voor appellante het allerbeste is en dat de kinderen hebben besloten de zorg voor appellante op zich te nemen. De vervolgaanvraag van 30 september 2014 is op dezelfde wijze ingevuld met dien verstande dat bij de benodigde zorg het vakje “Verpleging” is aangevinkt. Gelet hierop heeft CIZ de aanvragen mogen opvatten als aanvragen voor een indicatie in functies en klassen. De enkele vermelding dat het verlenen van de mantelzorg te moeilijk en te zwaar werd is onvoldoende om te komen tot een ander oordeel, aangezien de indicatie in functies en klassen ook de mogelijkheid bood om in de thuissituatie zorg in te zetten ter ontlasting van de mantelzorg. Hierbij komt nog dat, zoals de rechtbank ook heeft overwogen, in de contacten met CIZ over de aanvragen en de bezwaarschriften namens appellante niet kenbaar is gemaakt dat een zzp was beoogd.
4.3.
Anders dan appellante heeft aangevoerd, volgt uit de Beleidsregels niet dat voor begeleiding de omvang van de klasse altijd zeven moet zijn in geval van zeer ernstige gedragsproblematiek in combinatie met toezicht en het ondersteunen bij het aanbrengen van structuur of het voeren van regie of het ondersteunen van praktische vaardigheden/handelingen ten behoeve van zelfredzaamheid. Zoals in de tabel staat vermeld betreft de daar genoemde klasse de maximale omvang per week. Bij het bepalen van de voor appellante benodigde klasse heeft CIZ rekening gehouden met de vergevorderde dementie van appellante en de daarmee samenhangende ernstige geheugenproblematiek en de zeer ernstige gedragsproblematiek. Ter zitting heeft CIZ nog toegelicht dat in geval van appellante geen sprake is van zeer ernstige gedragsproblematiek in de zin van fysiek geweld of niet willen eten en drinken. Verder heeft CIZ tevens rekening mogen houden met de overige geïndiceerde zorg in de vorm van PV en VP, omdat deze zorg er mede toe leidt dat appellante wordt ondersteund in haar dagritme en regie. De door CIZ gegeven motivering voor de omvang van de klasse acht de Raad toereikend en is door appellante onvoldoende concreet bestreden.
4.4.
Uit 4.1 tot en met 4.3 volgt dat de hoger beroepen niet slagen. De aangevallen uitspraken zullen worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraken.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en J. Riphagen als leden, in tegenwoordigheid van J.C. Borman als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 februari 2017.
(getekend) M.F. Wagner
De griffier is verhinderd de uitspraak te ondertekenen.