Uitspraak
17.1616 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van
13 januari 2017, 16/2196 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
Datum uitspraak: 23 mei 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M. Mampel, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 februari 2018. Namens appellante is
mr. Mampel verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt en mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren [in] 1942, had een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Appellante heeft eind november 2015 een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Bij besluit van 4 januari 2016 heeft CIZ deze aanvraag afgewezen.
1.3.
Naar aanleiding van het tegen het besluit van 4 januari 2016 gemaakte bezwaar heeft de medisch adviseur van CIZ op 20 juli 2016 een medisch advies uitgebracht. Volgens de medisch adviseur is door onder meer gewrichtsklachten en lipoedeem sprake van een somatische grondslag. De somatische beperkingen leiden niet tot een medische noodzaak voor 24 uur zorg in de nabijheid. Daarnaast heeft de medisch adviseur het vermoeden dat er nog andere problematiek speelt. De aard daarvan (psychogeriatrisch of psychisch) kan volgens de medisch adviseur pas worden vastgesteld nadat het inmiddels ingestelde onderzoek door de geriater is afgerond.
1.4.
Bij besluit van 1 augustus 2016 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar, onder verwijzing naar het medisch advies van 20 juli 2016, ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat op basis van de medisch geobjectiveerde en blijvende gezondheidsproblematiek geen noodzaak tot permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz bestaat.
1.5.
Hangende het beroep tegen het besluit van 1 augustus 2016 heeft appellante de resultaten van het door geriater H.M. Klaren verrichte onderzoek overgelegd. In haar rapportage van
27 oktober 2016 concludeert de geriater dat bij appellante sprake is van een Cognitieve stoornis NAO. Volgens de geriater kan op basis van het neuropsychologisch onderzoek gedacht worden aan een dementieel beeld, vermoedelijk van vasculaire origine, maar diagnostiek is moeilijk door de cultuur- en taalbarrière, het lage ontwikkelingsniveau van appellante en de onmogelijkheid een betrouwbare hetero-anamnese af te nemen. De gemaakte MRI van de hersenen is door beweging slecht te beoordelen, maar toont geen noemenswaardige atrofie of leukoaraïose.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, overwogen dat de medische adviezen op zorgvuldige wijze tot stand zijn gekomen, dat appellante in verband met haar somatische problematiek niet is aangewezen op permanent toezicht dan wel 24 uur per dag zorg in de nabijheid en dat niet aannemelijk is dat de grondslag psychogeriatrie aanwezig is.
3.1.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft hierbij nadere medische informatie overgelegd, waaronder een rapport van psychiater D.G. Buiten van 16 juni 2017 en een door verpleegkundige R. Kuiper in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 op 12 december 2016 verricht assessment. Appellante erkent dat in de beschikbare medische informatie de diagnose dementie niet is gesteld, maar volgens haar had CIZ op basis van de aanwezige informatie en de achtergrond van appellante wel de grondslag psychogeriatrie moeten aannemen. Op grond daarvan had CIZ haar in aanmerking moeten brengen voor Wlz-zorg.
3.2.
CIZ heeft zich in verweer op het standpunt gesteld dat op basis van de objectieve medische gegevens de grondslag psychogeriatrie niet is vast te stellen. Als die grondslag al aanwezig zou zijn, dan leidt dat volgens CIZ niet tot Wlz-zorg, omdat het uit de stukken naar voren komende totaalbeeld niet tot de conclusie leidt dat betrokkene permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz nodig heeft.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz, is bepaald dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
4.2.
Niet in geschil is dat appellante vanwege haar beperkingen planbare en deels onplanbare zorg nodig heeft. Uit de door appellante ingebrachte stukken blijkt echter niet dat het in het bestreden besluit ingenomen standpunt dat er geen sprake is van een situatie waarin appellante permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig heeft als bedoeld in artikel 3.2.1., eerste lid, van de WLZ onjuist is. Geriater Klaren heeft in haar rapport van
27 oktober 2016 vermeld dat bij oriënterend psychiatrisch onderzoek is gebleken van een helder bewustzijn en dat de aandacht en concentratie van appellante op dat moment goed was. Psychiater Buiten geeft in zijn rapport van 16 juni 2017 aan dat appellante hem helder bewust lijkt en dat er geen aanwijzingen zijn voor waarnemings- of denkstoornissen. Hij concludeert dat bij appellante sprake is van geleidelijk progressieve geheugenklachten en dat van een depressie geen sprake is. Uit de informatie die is verkregen tijdens het huisbezoek en uit het rapport van de geriater van 27 oktober 2016 komt naar voren dat appellante in staat is met een voorgeprogrammeerde telefoon om hulp te vragen en dat zij deze mogelijkheid ook benut. Zij is daarmee in staat om op relevante momenten zelf hulp in te roepen. Op basis van de beschikbare medische stukken is niet aannemelijk dat er ernstig nadeel voor betrokkene zal optreden als zij na het zelf alarmeren op zorg moet wachten.
4.3.
Uit 4.2 volgt dat reeds hierom appellante bij het bestreden besluit terecht niet in aanmerking is gebracht voor zorg op grond van de Wlz. Of sprake is van een grondslag psychogeriatrie kan dan ook onbesproken worden gelaten.
4.4.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en J. Brand en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van R.P.W. Jongbloed als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 mei 2018.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) R.P.W. Jongbloed