Uitspraak
17.5322 WLZ
Datum uitspraak: 22 augustus 2018
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
21 juni 2017, 16/3199 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
de erven en/of rechtverkrijgenden van [betrokkene] (betrokkene), laatstelijk gewoond hebbende te [woonplaats] (appellanten)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellanten heeft mr. R.C.A. van Niftrik hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 11 juli 2018. Namens appellanten zijn verschenen mr. Van Niftrik en [naam] , zorgverlener van betrokkene. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene, geboren in 1915 en overleden in 2016, had verschillende medische beperkingen. Betrokkene was weduwe, woonde alleen en werd verzorgd en begeleid door een team van zorgverleners.
1.2.
CIZ heeft aan betrokkene op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) met ingang van 18 november 2011 tot de zogenoemde slotdag van de zorg een indicatie (in functies en klassen) verleend voor palliatief terminale zorg. De AWBZ is met ingang van 1 januari 2015 ingetrokken. Met ingang van die datum is de indicatie nog tijdelijk voortgezet onder de Zorgverzekeringswet.
1.3.
Betrokkene heeft op 7 december 2015 een indicatie voor zorg als bedoeld in de Wet langdurige zorg (Wlz) aangevraagd.
1.4.
CIZ heeft na een huisbezoek bij besluit van 8 januari 2016 aan betrokkene met ingang van diezelfde datum voor onbepaalde tijd een indicatie verleend voor zorgprofiel VV Beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging. Betrokkene heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.5.
Bij besluit van 20 april 2016 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar gegrond verklaard en betrokkene met ingang van 8 januari 2016 voor onbepaalde tijd een indicatie verleend voor zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging. Daarbij heeft CIZ verwezen naar – onder meer – een medisch advies van 31 maart 2016 van medisch adviseur L. Cornelissen-Houben. Volgens de medisch adviseur ervaart betrokkene chronische energetische, locomotore en communicatieve beperkingen als gevolg van een doorgemaakt myocardinfarct, een verminderd hart- en nierfunctioneren, artrose aan de handen en gehoorproblematiek. Ook is bij betrokkene sprake van een depressieve stemming en heeft zij een verminderd ziekte-inzicht en een verhoogd valrisico. Volgens de medisch adviseur is er geen medische noodzaak voor gespecialiseerde verpleegkundige zorg. Wel is gelet op overvulling/decompensatie in het verleden controle van de lichaamsfuncties medisch noodzakelijk.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft zij, samengevat en voor zover nog van belang, overwogen dat CIZ het medisch advies van 31 maart 2016 aan het bestreden besluit ten grondslag heeft mogen leggen en dat er geen aanleiding was om te oordelen dat betrokkene was aangewezen op een ander (hoger) zorgprofiel.
3. Appellanten hebben zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Gelet op het verhandelde ter zitting richten de gronden zich tegen het toegekende zorgprofiel en het daaraan ten grondslag gelegde medisch onderzoek.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De rechtbank heeft met juistheid overwogen dat CIZ het bestreden besluit heeft mogen baseren op het onder 1.5 genoemde medisch advies.
4.1.1.
De beroepsgrond dat dit advies niet zorgvuldig tot stand is gekomen, omdat de medisch adviseur betrokkene niet zelf heeft bezocht en geen aanvullende informatie heeft opgevraagd bij haar zorgverleners, treft geen doel. De medisch adviseur heeft het dossier bestudeerd, waaronder de bevindingen van het onder 1.4 genoemde huisbezoek, en aanvullend actuele en specifieke informatie verkregen van de huisarts, cardioloog en KNO-arts. Met deze informatie heeft de medisch adviseur zich een voldoende duidelijk beeld over de medische situatie van betrokkene kunnen vormen. Van concrete aanknopingspunten die de medisch adviseur aanleiding hadden moeten geven om betrokkene desondanks zelf thuis te bezoeken, is niet gebleken. De gestelde stemmingsproblematiek is daarvoor onvoldoende, reeds omdat de huisarts desgevraagd heeft meegedeeld daarmee niet bekend te zijn. Verder hoefde de medisch adviseur geen aanleiding te zien om informatie in te winnen bij de zorgverleners van betrokkene. Niet valt in te zien wat het bevragen van de zorgverleners naar bijvoorbeeld aard en omvang van de door hen verleende zorg in dit geval had kunnen bijdragen aan de beoordeling van de objectieve medische situatie van betrokkene.
4.1.2.
Er zijn voorts geen aanknopingspunten voor het oordeel dat in het medisch advies geen juist beeld is gegeven van de medische situatie van betrokkene of dat het advies niet concludent is of anderszins onjuist is. De beroepsgrond dat betrokkene in het verleden een indicatie had voor palliatief terminale zorg en dat ten tijde van belang nog steeds dezelfde zorg nodig was, omdat de situatie niet verbeterd was, treft geen doel. Uit de stukken blijkt dat betrokkene in 2011 als terminaal is aangemerkt vanwege een zeer slechte hartfunctie. Uit de informatie van haar cardioloog blijkt echter dat haar hartfunctie nadien is verbeterd. In zijn brief van 19 mei 2015 vermeldt de cardioloog dat bij betrokkene sprake is van een cardiaal stabiele situatie en dat zij nagenoeg klachtenvrij is. In bezwaar is ook erkend dat van een terminale situatie geen sprake meer was. Ook overigens is niet onderbouwd dat de medisch adviseur de klachten en beperkingen van betrokkene heeft onderschat.
4.2.
Voorts heeft de rechtbank met juistheid overwogen dat CIZ terecht zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve verzorging en verpleging als best passend profiel voor betrokkene heeft aangewezen. Het is een profiel dat is gericht op verzekerden met ernstige somatische beperkingen. Voor wat betreft de sociale redzaamheid bestaat onder meer een begeleidingsbehoefte betreffende het begrijpen wat anderen zeggen en het begrijpelijk maken naar anderen. De verzekerde is niet zijn zelfregie kwijt. Verder voorziet het zorgprofiel erin dat vanwege een combinatie van fysieke en psychische moeilijkheden (zoals snel vermoeid, minder controle over armen of benen, vertraagd denkvermogen) vaak of continue hulp, toezicht of sturing nodig is ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies en dat ten aanzien van ADL en mobiliteit overname van zorg nodig is. Ook is in het profiel benoemd dat er behoefte is aan verpleegkundige aandacht en dat bij deze verzekerden depressiviteit kan voorkomen. Met CIZ is de Raad van oordeel dat dit profiel goed aansluit bij de zorgbehoefte van betrokkene, zoals deze uit het medisch onderzoek naar voren komt. CIZ heeft verder voldoende gemotiveerd dat en waarom de zorgprofielen VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op begeleiding, dan wel met de nadruk op verzorging/verpleging niet het best passend waren. Kenmerkend voor deze zorgprofielen is dat ofwel sprake is van cognitieve beperkingen, vaak met gedragsproblematiek, ofwel dat sprake is van specifieke aandoeningen/ziektes die veel (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht vereisen. Blijkens de medische stukken was dit bij betrokkene niet aan de orde.
4.3.
Uit 4.1 en 4.2 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van J.R. Trox als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 augustus 2018.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) J.R. Trox