Uitspraak
17.2210 ZVW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 7 februari 2017, 15/8337 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] , als erfgenaam van [betrokkene] , te [woonplaats] , België (appellante)
CAK
Datum uitspraak: 20 december 2018
PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld.
CAK heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 februari 2018. Appellante is daarbij in persoon verschenen. CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. R.G. van der Wissel en mr. J.M. Nijman.
De Raad heeft geoordeeld dat het onderzoek niet volledig is geweest en heeft het onderzoek heropend om vragen aan CAK te stellen. CAK heeft hierop bij verschillende brieven gereageerd. Ook appellante heeft de Raad een reactie toegezonden.
Met toepassing van artikel 8:57, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in verbinding met artikel 8:108, eerste lid, van de Awb, is een nader onderzoek ter zitting achterwege gelaten en is het onderzoek gesloten.
OVERWEGINGEN
1.1.
De vader van appellante, [betrokkene] , woonde in België en ontving een pensioen op grond van de Algemene Ouderdomswet. Hij was per 1 april 2007 aangemerkt als verdragsgerechtigde als bedoeld in artikel 69 van Pro de Zorgverzekeringswet. Ten tijde in geding had de vader van appellante op grond van artikel 24 van Pro Verordening (EG) nr. 883/2004 (Vo 883/2004) recht op zorg in België ten laste van Nederland. De vader van appellante leed aan pancreaskanker. Wegens de snelle achteruitgang en complicaties na behandeling in België, heeft de familie op 11 maart 2015 contact gezocht met de universiteitskliniek in Frankfurt, Duitsland. In dat ziekenhuis kon, anders dan in België en in Nederland, een lokale chemotherapie (chemo embolisatie) bij pancreaskanker worden gegeven. Op 12 maart 2015 kreeg de familie bericht dat de vader van appellante daar voor behandeling terecht kon. Op 16 maart 2015 heeft een gesprek in het ziekenhuis plaatsgevonden en vanaf 17 maart 2015 heeft de vader van appellante vier behandelingen ondergaan. Op 10 augustus 2015 heeft de vader van appellante de rekeningen van de chemo embolisatie en medicijnen ingediend bij CAK. De vader van appellante is op [overlijdensdatum] 2015 overleden.
1.2.
Bij besluit van 27 augustus 2015 heeft CAK het verzoek om vergoeding van de medische kosten in Duitsland afgewezen, omdat er sprake was van geplande zorg en vooraf geen toestemming was gevraagd voor behandeling.
1.3.
Bij beslissing op bezwaar van 12 november 2015 (bestreden besluit) is het bezwaar van appellante tegen het besluit van 27 augustus 2015 ongegrond verklaard.
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Hiertoe is overwogen dat – anders dan appellante meent – geen sprake was van niet geplande noodzakelijke zorg, maar van geplande zorg, omdat de vader van appellante naar Duitsland is gegaan voor medische behandeling. Hoewel de rechtbank er begrip voor heeft dat de familie onder de gegeven omstandigheden er niet aan heeft gedacht om na te gaan of de behandeling buiten het woonland België vergoed zou worden en daarvoor toestemming te vragen, had toch toestemming moeten worden gevraagd. Nu dit niet is gedaan, heeft CAK het verzoek om vergoeding van de medische kosten terecht afgewezen.
3.1.
In hoger beroep heeft appellante herhaald dat CAK tekort is geschoten in de informatievoorziening naar verdragsgerechtigden met betrekking tot de vereiste toestemming voor behandeling in een andere lidstaat. Bovendien is haar vader louter voor een second opinion naar Duitsland gegaan en niet met het oogmerk om gedurende dat verblijf verstrekkingen te ontvangen. Dat een behandeling dan al de volgende dag kan doorgaan, valt volgens haar niet onder geplande zorg waarvoor vooraf toestemming moet worden gevraagd. Of ook de latere behandelingen niet onder geplande zorg vallen, staat volgens haar nog ter discussie. Afgezien hiervan neemt de toestemmingsprocedure als haast geboden is, veel te veel tijd in beslag.
3.2.
Volgens CAK worden verdragsgerechtigden wel geïnformeerd over de te volgen procedures bij behandeling in een ander land dan het woonland en is ook informatie te vinden op de website. Ook is het volgens CAK niet altijd nodig de toestemmingsprocedure af te wachten voordat met behandeling kan worden begonnen. In gevallen waarin haast is geboden, kan ook toestemming achteraf gegeven worden. Wel moet er vooraf om toestemming worden gevraagd. Ook in dit geval had voorafgaande toestemming moeten worden gevraagd, omdat het volgens CAK ging om geplande zorg als bedoeld in Vo 883/2004.
4.1.
Bij brief van 1 mei 2018 heeft de Raad het volgende aan CAK voorgelegd.
“In deze zaak heeft u het verzoek van wijlen de heer [naam betrokkene] om vergoeding van de kosten die verbonden waren aan de in Duitsland uitgevoerde chemo embolisaties geweigerd, omdat geen voorafgaande toestemming is gevraagd.
De behandelingen waarvan vergoeding is gevraagd, zijn van extramurale aard. Bij de Raad is de vraag gerezen of de door u vereiste voorafgaande toestemming in overeenstemming is met het Unierecht en de rechtspraak van het Hof van Justitie te Luxemburg. In het bijzonder is de Raad nog niet overtuigd van uw stelling dat Richtlijn 2011/24 (Patiëntenrichtlijn) en artikel 56 van Pro het VWEU niet op wijlen de heer [naam betrokkene] als verdragsgerechtigde van toepassing zijn. Niet uitgesloten wordt dat de Raad zich met prejudiciële vragen tot het Hof van Justitie zal wenden.
Alvorens dit te doen, dient allereerst duidelijkheid te worden verkregen over de vraag of de behandelingen waarvan vergoeding is gevraagd, vallen onder de wettelijke verzekeringen in het woonland België en de verblijfsstaat Duitsland (voor zover de verordeningen 883/3004 en 987/2009 van toepassing zijn) en in Nederland (voor zover de Patiëntenrichtlijn en artikel 56 van Pro het VWEU van toepassing zijn). Ik verzoek u mij hierover te informeren en bij uw onderzoek de uitgangspunten zoals die door het Hof van Justitie zijn neergelegd in de arresten van 23 oktober 2003, C-56/01, Inizan en van 5 oktober 2010, C-173/09, Elchinov in acht te (laten) nemen.“
4.2.
Bij brieven van 13 juni 2018 en 9 juli 2018 heeft CAK uitgebreid gereageerd op de brief van 1 mei 2018 en onder meer informatie overgelegd waaruit blijkt dat de behandelingen waarvan vergoeding is gevraagd niet vallen onder de wettelijke verzekering van Nederland, Duitsland en België.
4.3.
Appellante heeft in reactie hierop gewezen op een uitspraak van een Duitse rechter en op publicaties op internet waaruit volgens haar blijkt dat de chemo embolisatie in Duitsland wordt vergoed. Ook heeft appellante e‑mails overgelegd waarin een Belgische en twee Nederlandse artsen haar vraag of chemo embolisatie (of TACE) in België en in Nederland worden vergoed, bevestigend hebben beantwoord.
5. De Raad overweegt als volgt.
5.1.
Evenals de rechtbank heeft overwogen in de aangevallen uitspraak, wordt geoordeeld dat bij de behandelingen waarvoor vergoeding is gevraagd, sprake was van geplande zorg in de zin van artikel 20 van Pro Vo 883/2004. De vader van appellante is diverse keren naar Duitsland gereisd met het oogmerk daar medisch onderzocht en mogelijk behandeld te worden. Hieraan doet niet af dat hij bij het eerste gesprek op 16 maart 2015 nog niet wist of en wanneer behandeling zou plaatsvinden.
5.2.
Nu sprake was van geplande zorg buiten de woon- en pensioenstaat moet volgens artikel 20 van Pro Vo 883/2004 in verbinding met de artikelen 27, derde lid, van Vo 883/2004 en 26 van Verordening (EG) nr. 987/2009 (Vo 987/2009) de in die bepalingen neergelegde toestemmingsprocedure worden gevolgd. Samengevat komt dat erop neer dat eerst toestemming voor behandeling moet worden gevraagd aan het orgaan van de woonplaats, welk orgaan in een verklaring aangeeft of aan bepaalde voorwaarden is voldaan. Deze verklaring wordt aan het bevoegde orgaan toegezonden, welk orgaan op zijn beurt de toestemming alleen op bepaalde gronden mag weigeren. Een van de weigeringsgronden is dat de gevraagde toestemming betrekking heeft op een behandeling die niet valt onder de wettelijke verzekering van het woonland en/of de lidstaat van verblijf.
5.3.
Op grond van de in hoger beroep door CAK overgelegde stukken wordt vastgesteld dat de behandelingen waarvoor vergoeding is gevraagd, ten tijde in geding niet onder de wettelijke verzekering van het woonland België en het verblijfsland Duitsland vielen. De door appellante overgelegde stukken hebben de Raad niet van het tegendeel overtuigd, nu uit die stukken geenszins blijkt dat zij betrekking hebben op de chemo embolisatie bij pancreaskanker zoals de vader van appellante die in 2015 heeft gekregen en dat die in België en in Duitsland voor vergoeding in aanmerking zou zijn gekomen. Hieruit volgt dat ook als wel vooraf toestemming zou zijn gevraagd, deze terecht zou zijn geweigerd omdat niet is voldaan aan de vereisten die in Vo 883/2004 en Vo 987/2009 worden gesteld aan het verkrijgen van verstrekkingen in een andere lidstaat dan het woon- en pensioenland voor rekening van Nederland.
5.4.
Voor zover de Patiëntenrichtlijn (Richtlijn 2011/24/EU) en artikel 56 van Pro het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VWEU) van toepassing zouden zijn in de situatie waarin de vader van appellante verkeerde, biedt dit appellante geen soelaas, omdat volgens de Patiëntenrichtlijn alleen die kosten van verstrekkingen voor vergoeding in aanmerking komen die in de lidstaat van aansluiting, in dit geval Nederland, behoren tot de wettelijk verzekerde zorg. Ditzelfde geldt ten aanzien van de toepassing van artikel 56 van Pro het VWEU. Uit de door CAK overgelegde stukken blijkt dat de behandelingen waarvoor vergoeding is gevraagd, ook in Nederland ten tijde in geding niet onder de wettelijke verzekering vielen. Uit de informatie van de door appellante geraadpleegde Nederlandse artsen blijkt niet dat deze betrekking had op vergoeding van behandelingen zoals in dit geding aan de orde.
5.5.
Geconcludeerd wordt dat de behandelingen waarvoor vergoeding is gevraagd, in ieder geval ten tijde in geding niet vielen onder de wettelijk verzekerde zorg in België, Duitsland en Nederland. Reeds hierom is CAK terecht niet tot vergoeding van deze kosten overgegaan.
5.6.
Uit 5.1 tot en met 5.5 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
6. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.M. van der Kade en E.E.V. Lenos en M.A.H. van Dalen‑van Bekkum, in tegenwoordigheid van P. Boer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 20 december 2018.
(getekend) M.M. van der Kade
(getekend) P. Boer