Uitspraak
17.445 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 1 december 2016, 15/4559 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
Datum uitspraak: 14 februari 2018
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.F. van Willigen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 januari 2018. Namens appellante is mr. Van Willigen verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is bekend met lichamelijke en psychische klachten. Op 25 november 2014 heeft zij bij CIZ een aanvraag om zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) ingediend.
1.2.
Bij besluit van 29 december 2014 heeft CIZ de aanvraag afgewezen. Tegen dit besluit heeft appellante bezwaar gemaakt.
1.3.
In bezwaar heeft arts J. van der Sluis (Van der Sluis) bij rapportage van 2 juni 2015, aangevuld op 16 juni 2015, een medisch advies uitgebracht.
1.4.
Bij besluit van 29 juni 2015 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. Daaraan is, voor zover van belang, ten grondslag gelegd dat niet is voldaan aan de criteria voor een indicatie voor de zorgfunctie verblijf. Volgens CIZ is er geen noodzaak tot een therapeutisch behandel- en leefklimaat of een permanent toezicht. Er is ook geen sprake van een geobjectiveerd gevaarscriterium waardoor appellante opgenomen dient te worden in een beschermende woonomgeving. Voor de regieproblematiek zijn er nog behandelmogelijkheden en appellante wordt in staat geacht tot alarmeren.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft onder andere geoordeeld dat het advies van Van der Sluis op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. Hierbij heeft de rechtbank overwogen dat Van der Sluis de beschikbare medische informatie, inclusief de informatie die hij zelf bij de behandelaren van appellante heeft opgevraagd, op een deugdelijke en kenbare manier bij zijn beoordeling heeft betrokken. Datzelfde geldt voor de door appellante naar voren gebrachte klachten, te weten diabetes mellitus, obesitas, artrose, peesletsel aan de rechterarm en rugklachten, alsmede een depressieve stoornis, een paniekstoornis met agorafobie en PTSS. De rechtbank heeft geen aanleiding om te menen dat Van der Sluis aspecten van de medische situatie van appellante over het hoofd heeft gezien. De rechtbank heeft voorts overwogen dat Van der Sluis er met betrekking tot de psychische klachten van appellante op heeft gewezen dat het gaat om aandoeningen die binnen de psychiatrie als behandelbaar worden gezien, dat appellante nooit klinisch is behandeld in een gespecialiseerd centrum voor de behandeling van PTSS en dat behandelend psychiater Güner onder meer hypnotherapie, EMDR, cognitieve gedragstherapie en medicatie heeft voorgesteld als behandelmogelijkheden. Van der Sluis heeft op basis daarvan het standpunt ingenomen dat appellante wel behandeld kan worden, zodat zij in verband met de psychische klachten geen aanspraak kan maken op AWBZ-zorg. De rechtbank heeft ook op dit punt geen aanleiding gezien om te twijfelen aan de juistheid van de door Van der Sluis getrokken conclusies. Daarbij heeft de rechtbank van belang geacht dat Güner appellante al geruime tijd behandelt. Uit zijn behandelverslagen blijkt dat ondersteunende en inzichtgevende gesprekken al tot een vermindering van de door appellante ervaren klachten hebben geleid. Daarnaast blijkt uit de behandelverslagen dat Güner al vanaf het begin de door Van der Sluis genoemde behandelmogelijkheden voorstelt, maar dat appellante daar om verschillende redenen geen gebruik van wil maken. Er zijn geen aanwijzingen dat Güner verdere behandeling inmiddels niet langer zinvol acht. Naar het oordeel van de rechtbank was Van der Sluis in deze situatie niet gehouden om nader contact op te nemen met Güner, nu diens standpunt over de behandelmogelijkheden reeds voldoende duidelijk was. De rechtbank heeft ten slotte evenmin aanleiding gezien om aan te nemen dat, ondanks de nog bestaande behandelmogelijkheden, een deel van de beperkingen van appellante nu reeds als blijvend moet worden aangemerkt.
3. Appellante heeft de aangevallen uitspraak gemotiveerd bestreden. Zij stelt zich op het standpunt dat zij niet in staat is om zelfstandig te wonen en dat zij een beschermende woonomgeving nodig heeft, reden waarom zij heeft gevraagd om een indicatie voor verblijf. Volgens appellante is het medisch onderzoek door CIZ onzorgvuldig en onvolledig geweest. CIZ heeft namelijk niet onderzocht of (een deel van) haar beperkingen als blijvend moeten worden aangemerkt. Daarnaast heeft Van der Sluis, hoewel daar uitdrukkelijk om is gevraagd, geen contact opgenomen met Güner om te bespreken of de door Van der Sluis genoemde behandelmogelijkheden in de praktijk daadwerkelijk haalbaar zijn. Verder had Van der Sluis haar wat betreft de psychische klachten in persoon moeten onderzoeken om een oordeel te vormen over haar klachten en beperkingen. Ter zitting van de Raad is namens appellante aan de Raad verzocht om een deskundige te benoemen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Artikel 9, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ bepaalde ten tijde in geding:
“Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.”
4.2.
De indicatiewijzer van CIZ van juli 2014, versie 7.1, vermeldt over de beschermende woonomgeving, voor zover van belang, het volgende:
“Een beschermende woonomgeving is een veilige en afgeschermde woon- en leefomgeving waar samenhangende zorg wordt geboden aan verzekerden die door hun beperkingen niet in staat zijn zelfstandig te leven en een mogelijk gevaar voor zichzelf of anderen vormen. De bescherming richt zich primair op de verzekerde zelf, niet op zijn omgeving of de maatschappij.
Dit mogelijke gevaar ontstaat omdat:
1. Verzekerde niet in staat is een adequaat oordeel te vormen in het dagelijkse bestaan. Deze verzekerde heeft vaak regieproblemen (…)”
4.3.
Er is geen grond voor het oordeel dat CIZ onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar de aard en de omvang van de klachten en beperkingen van appellante. De brieven en rapportages van Güner, waarnaar in het medisch advies van Van der Sluis wordt verwezen, geven daarover immers een duidelijk beeld. Er is daarom ook geen grond voor het oordeel dat de medisch adviseur van CIZ appellante in persoon had moeten onderzoeken.
4.4.
De rechtbank heeft met juistheid geoordeeld dat er geen aanleiding is om te twijfelen aan de juistheid van de door Van der Sluis getrokken conclusie dat er mogelijkheden zijn tot behandeling van de psychische klachten van appellante. De Raad onderschrijft de overwegingen die tot dat oordeel hebben geleid geheel. Ook naar het oordeel van de Raad was de medisch adviseur van CIZ niet gehouden om nader contact op te nemen met Güner, nu diens standpunt over de behandelmogelijkheden al voldoende duidelijk was. CIZ was onder die omstandigheden evenmin gehouden te onderzoeken of (een deel van) de beperkingen van appellante als blijvend moeten worden aangemerkt.
4.5.
Nu appellante onvoldoende twijfel heeft gezaaid over het verloop van het onderzoek en de inhoudelijke beoordeling door CIZ, bestaat er geen aanleiding om een deskundige te benoemen.
4.6.
Uit 4.1 tot en met 4.5 volgt dat CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat er voor de regieproblemen van appellante nog behandelmogelijkheden zijn en dat daarom niet is voldaan aan de criteria voor een beschermende woonomgeving, zodat CIZ appellante terecht niet heeft geïndiceerd voor de zorgfunctie verblijf.
4.7.
Gelet op wat hiervoor is overwogen, slaagt het hoger beroep niet en komt de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en J.P.A. Boersma en P.J. Stolk als leden, in tegenwoordigheid van L.H.J. van Haarlem als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 februari 2018.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) L.H.J. van Haarlem