Uitspraak
17.7822 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van
27 oktober 2017, 16/5078 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 16 januari 2019
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 5 december 2018. Voor appellante is
mr. Kaya verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Gezer.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 5.442,05 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 11 november 2015 heeft het zorgkantoor het pgb voor 2014 vastgesteld op € 2.948,67 en van appellante een bedrag van € 2.493,38 teruggevorderd. Een verantwoord bedrag van € 2.698,67 voor door [naam 1] over de eerste helft van 2014 verleende zorg is, op basis van een globale controle, geaccepteerd. De verantwoorde kosten voor door [naam 1] en [naam 2] over de tweede helft van 2014 verleende zorg zijn afgekeurd.
1.3.
Bij besluit van 17 juni 2016 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 11 november 2015 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat appellante niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen en dat bij een afweging van de belangen geen aanleiding bestaat om extra kosten te accepteren en de terugvordering te matigen. Volgens het zorgkantoor ontbreekt een samenhangende administratie. Gelet op de gebreken in de administratie wordt, ondanks dat een klein deel van de verleende begeleiding in beginsel ten laste van het pgb mag worden gebracht, geen aanleiding gezien kosten te accepteren over de tweede helft van 2014. De reeds geaccepteerde kosten over de eerste helft van 2014 blijven gehandhaafd omdat appellante door het maken van bezwaar er niet financieel op achteruit mag gaan.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe is overwogen dat het zorgkantoor bevoegd was het pgb lager vast te stellen omdat appellante de aan het pgb verbonden administratieve verplichtingen niet is nagekomen. De rechtbank heeft voorts de door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging onderschreven.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd wordt dat de rechtbank ten onrechte tot het oordeel is gekomen dat de door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging niet onredelijk is. De ingediende verantwoordingsformulieren, facturen en bankafschriften vormen bewijs dat appellante met de zorgverleners voorafgaande aan de te verlenen zorg afspraken heeft gemaakt. Volgens appellante is niet in geschil dat de zorgverleners aan appellante zorg hebben verleend en aannemelijk is gemaakt dat voor die zorg ook is betaald. Uit de bankafschriften valt af te leiden dat in 2014 aan [naam 1] giraal een bedrag van € 4.070,36 is betaald en aan [naam 2] een bedrag van € 1.371,69 is betaald. Volgens appellante zijn de gebreken in de administratie niet van dien aard en omvang dat het zorgkantoor bij zijn belangenafweging heeft kunnen besluiten om de door appellante gemaakte kosten voor zorg over de tweede helft van 2014 af te wijzen en tot terugvordering over te gaan.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Niet in geschil is dat appellante niet heeft voldaan aan de administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat voor deze zorg daadwerkelijk is betaald.
4.3.
Uit de stukken valt af te leiden dat de zorgverleners in 2014 zorg in de vorm van begeleiding aan appellante hebben verleend. [naam 1] heeft deze zorg verleend in de periode van 1 januari 2014 tot en met 30 september 2014 en [naam 2] in de periode van 1 oktober 2014 tot en met 31 december 2014. In het bestreden besluit is uiteengezet dat, en waarom, slechts een klein deel van de door de zorgverleners in 2014 verleende zorg kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Dit standpunt, dat van de zijde van appellante niet is betwist, wordt gevolgd. Alleen de activiteiten die zijn gericht op het aanbrengen van structuur en het voeren van regie mogen uit het pgb worden betaald. Desgevraagd is namens appellante in bezwaar verklaard dat deze activiteiten
55 minuten per week in beslag namen. Door [naam 1] werd deze zorg in 2014 gedurende ongeveer 39 weken verleend en door [naam 2] gedurende ongeveer 13 weken. Uitgaande van de in de zorgovereenkomsten vermelde uurtarieven van € 34,80 voor [naam 1] en € 35,17 voor [naam 2] worden de kosten voor de door hen verleende AWBZ-zorg vastgesteld op een bedrag van in totaal € 1.663,21 (€ 34,80 x 55/60 x 39 = € 1.244,10 + € 35,17 x 55/60 x 13 =
€ 419,11
).Omdat het zorgkantoor over 2014 reeds een bedrag van € 2.698,67 heeft geaccepteerd valt niet in te zien dat de door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging heeft geleid tot een voor appellante onevenredige uitkomst.
).Omdat het zorgkantoor over 2014 reeds een bedrag van € 2.698,67 heeft geaccepteerd valt niet in te zien dat de door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging heeft geleid tot een voor appellante onevenredige uitkomst.
4.4.
Uit 4.1 tot en met 4.3 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van P.B. van Onzenoort als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 16 januari 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) P.B. van Onzenoort