Uitspraak
17.8107 AWBZ
Datum uitspraak: 2 januari 2019
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
7 november 2017, 17/604 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 21 november 2018. Voor appellante zijn [A], [B] en mr. Kaya verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Gezer.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 54.084,68 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 8 oktober 2014 heeft het zorgkantoor het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld op nihil en een bedrag van € 54.084,68 van appellante teruggevorderd.
1.3.
Bij brief van 9 oktober 2014 heeft het zorgkantoor, na een administratief vooronderzoek, de door appellante ingediende verantwoording over het jaar 2013 afgekeurd.
1.4.
Bij besluit van 30 november 2016 heeft het zorgkantoor het pgb voor het jaar 2013 nader vastgesteld op € 15.725,59 en de terugvordering verlaagd tot een bedrag van € 38.359,09.
1.5.
Bij besluit van 27 december 2016 heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen de brief van
9 oktober 2014 gedeeltelijk gegrond verklaard. Aan dit besluit is ten grondslag gelegd dat
aannemelijk wordt geacht dat zorgverlener [naam zorgverlener] in het jaar 2013 negen uur per week AWBZ-zorg heeft verleend in de vorm van persoonlijke verzorging en verpleging voor een bedrag van in totaal € 7.457,16. De verantwoorde kosten van begeleiding door [naam zorgverlener] en de overige zorgverleners blijven afgekeurd.
2. Onder verwijzing naar vaste rechtspraak van de Raad (onder meer de uitspraak van
5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379) heeft de rechtbank het zorgkantoor gevolgd in zijn in beroep ingenomen standpunt dat de brief van 9 oktober 2014 een buitenwettelijke beslissing is, en het beroep moet worden geacht te zijn gericht tegen het vaststellingsbesluit van 30 november 2016. Het beroep is ongegrond verklaard (met bijkomende beslissingen inzake de vergoeding van griffierecht en proceskosten). Daartoe is overwogen dat appellante bij de verantwoording van de besteding van het pgb over 2013 niet heeft voldaan aan de administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa zodat het zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht bevoegd was het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. De uitoefening van die bevoegdheid wordt door de rechtbank niet onredelijk geacht. De door de zorgverleners geleverde begeleiding in de vorm van spelletjes wordt niet aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (BzA) omdat de spelletjes in essentie niet zijn gericht op het concreet ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen en/of het concreet ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur. Voor zover een deel van de overige geleverde begeleiding door de zorgverleners wel kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het BzA kan, omdat de administratie te weinig samenhang vertoont, niet worden vastgesteld wat de omvang van die zorg is geweest en of, en tot welk bedrag, daadwerkelijk is betaald voor die zorg.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd wordt dat de geleverde begeleiding in de vorm van spelvormen ten onrechte niet is aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het BzA. Verder wordt aangevoerd dat uit de overgelegde administratie kan worden afgeleid dat appellante in totaal een bedrag van
€ 44.052,- voor verleende zorg heeft betaald. Uit de loonstroken volgt de betaling van een bedrag van in totaal € 24.418,- en uit de bankafschriften blijkt dat daarnaast een bedrag van
€ 19.634,- is betaald. Dit betekent dat van de totale verantwoording van € 46.744,- over het jaar 2013 slechts een bedrag van € 2.692,- niet aantoonbaar besteed is aan verleende zorg. Slechts dat bedrag komt voor terugvordering in aanmerking.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
Niet in geschil is het oordeel van de rechtbank dat appellante niet heeft voldaan aan de administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.3.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Dit uitgangspunt blijft ook overeind indien, zoals in het geval van appellante, het beheer van het pgb door een bewindvoerder is verricht. Als door het handelen of nalaten van de bewindvoerder de besteding van het pgb niet overeenkomstig de daarvoor geldende regels is verantwoord, komt dat in de relatie tussen de verzekerde en het zorgkantoor voor rekening en risico van de verzekerde.
4.4.
Ter zitting heeft het zorgkantoor desgevraagd een toelichting gegeven op het in het vaststellingsbesluit van 30 november 2016 vermelde bedrag van € 15.725,59. Het zorgkantoor heeft te kennen gegeven dat bij de vaststelling van het pgb abusievelijk twee keer het goedgekeurde bedrag van € 7.457,16 voor 2013 voor zorgverlener [naam zorgverlener] in aanmerking is genomen. De som van tweemaal dat bedrag (€ 14.914,32) en het verantwoordingsvrije bedrag van € 811,27 heeft geleid tot de vaststelling van het pgb op een bedrag van € 15.725,59 voor het jaar 2013.
4.5.
Appellante heeft geen enkel inzicht gegeven in de omvang van de diverse activiteiten die in het kader van de functie begeleiding door de vier zorgverleners zijn ondernomen. Dit betekent dat voor zover bepaalde activiteiten al kunnen worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het BzA, niet kan worden vastgesteld in welke omvang sprake is geweest van het verlenen van deze vorm van AWBZ-zorg.
4.6.
Anders dan appellante stelt is niet gebleken dat de op de overgelegde loonstroken vermelde bedragen daadwerkelijk, zoals appellante stelt, via de SVB aan de zorgverleners zijn betaald. Daarvoor ontbreekt ieder bewijs. Uit de overgelegde bankafschriften valt af te leiden dat een bedrag van in totaal € 19.634,- is betaald aan de zorgverleners. Bij het merendeel van de betalingen is geen enkele omschrijving gegeven. De keren dat wel is omschreven dat het een betaling voor zorg betreft is niet steeds duidelijk op welke periode de betaling betrekking heeft en/of wijkt het bedrag, in meer of mindere mate, af van de afgesproken vergoedingen in de zorgovereenkomsten.
4.7.
Uit 4.5 en 4.6 volgt dat voor zover aannemelijk kan worden geacht dat begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het BzA is verleend onvoldoende inzicht is gegeven in de omvang van die activiteiten en de concreet daaraan te koppelen betalingen. Er valt dan ook niet objectief vast te stellen in hoeverre het pgb is besteed aan AWBZ-zorg. Dit komt gelet op wat onder 4.2 en 4.3 is overwogen voor rekening en risico van appellante.
4.8.
Daar komt bij dat optelling van de bedragen op de bankafschriften welke, gelet op de daarbij gegeven omschrijvingen, mogelijk betrekking hebben op verleende zorg door de vier zorgverleners in het jaar 2013, een totaalbedrag oplevert dat lager ligt dan het bedrag van
€ 14.914,32 dat door het zorgkantoor bij de vaststelling van het pgb, als zijnde besteed aan AWBZ-zorg, in aanmerking is genomen. Dit, bezien in samenhang met wat onder 4.7 is overwogen, leidt tot de conclusie dat de door het zorgkantoor verrichte belangenafweging niet heeft geleid tot een voor appellante onevenredige uitkomst.
4.9.
Uit 4.1 tot en met 4.8 vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van een bedrag van € 38.359,09. Van omstandigheden op grond waarvan het zorgkantoor redelijkerwijs niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten is niet gebleken.
4.10.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten in hoger beroep bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van L. Boersma als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 januari 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) L. Boersma
GdJ