Uitspraak
18.379 AWBZ, 18/380 AWBZ
Datum uitspraak: 11 december 2019
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Midden-Nederland van 12 december 2017, 16/3641 (aangevallen uitspraak 1) en 16/3585 (aangevallen uitspraak 2)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R. Kaya, advocaat, de hoger beroepen ingesteld.
Het zorgkantoor heeft verweerschriften ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met de zaken 18/387 AWBZ, 18/5123 AWBZ en 18/5124 AWBZ, plaatsgevonden op 30 oktober 2019. Voor appellant is mr. Kaya verschenen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor de jaren 2013 en 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van respectievelijk € 48.066,55 en € 45.915,05 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 19 augustus 2015 heeft het zorgkantoor het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld op € 15.249,24 en van appellante een bedrag van € 32.817,31 teruggevorderd.
1.3.
Bij besluit van 26 augustus 2015 heeft het zorgkantoor het pgb voor het jaar 2014 vastgesteld op € 16.500,73 en van appellante een bedrag van € 29.414,32 teruggevorderd.
1.4.
Bij besluit van 17 juni 2016 (bestreden besluit 1) heeft het zorgkantoor, beslissend op het bezwaar tegen het onder 1.2 vermelde besluit, het pgb voor het jaar 2013 nader vastgesteld op € 20.356,88 en de terugvordering verlaagd naar een bedrag van € 27.709,67. De verantwoorde kosten voor door de moeder en broer van appellante aan haar verleende zorg van in totaal
€ 13.500,- zijn volledig goedgekeurd. De verantwoorde kosten voor zorgverlener Stichting [Stichting] ( [Stichting] ) zijn goedgekeurd tot een bedrag van in totaal € 6.135,88: € 3.582,88 voor kortdurend verblijf en € 2.553,- voor begeleiding groep. De kosten van de door [Stichting] geleverde begeleiding groep zijn geaccepteerd op basis van het in artikel 2.6.13, vijfde lid, onderdeel b, sub 2, van de Rsa vastgestelde maximumtarief van € 58,- per dagdeel en niet op basis van het gefactureerde tarief van € 71,10 per dagdeel, zodat een bedrag van € 576,40 voor begeleiding groep is afgekeurd.
1.5.
Bij een tweede besluit van 17 juni 2016 (bestreden besluit 2) heeft het zorgkantoor, onder meer beslissend op het bezwaar tegen het onder 1.3 vermelde besluit, het pgb voor het jaar 2014 nader vastgesteld op € 17.080,73 en de terugvordering verlaagd naar een bedrag van € 28.834,32. De verantwoorde kosten voor door de moeder en broer van appellante aan haar verleende zorg van in totaal € 15.000,- zijn volledig goedgekeurd. De verantwoorde kosten voor zorgverlener [Stichting] zijn goedgekeurd voor een bedrag van € 1.392,- voor begeleiding groep. De kosten van de door [Stichting] geleverde begeleiding groep zijn geaccepteerd op basis van het in artikel 2.6.13, vijfde lid, onderdeel b, sub 2, van de Rsa vastgestelde maximumtarief van € 58,- per dagdeel en niet op basis van het gefactureerde tarief van
€ 73,84 per dagdeel, zodat een bedrag van € 380,16 voor begeleiding groep is afgekeurd.
2. Bij de aangevallen uitspraken 1 en 2 heeft de rechtbank de beroepen tegen de bestreden besluiten 1 en 2 ongegrond verklaard. De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor bij de vaststelling van het pgb over de jaren 2013 en 2014 terecht is uitgegaan van een tarief van
€ 58,- per dagdeel voor de door de [Stichting] aan appellante verleende begeleiding groep. Niet is gebleken dat voor de door de BSO van [Stichting] geleverde begeleiding groep een hoger tarief ten laste van het pgb mag worden gebracht. Voorts is overwogen dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde is. Dit uitgangspunt geldt ook als de verzekerde zorg heeft ingekocht bij een professionele zorginstelling en deze zorginstelling een te hoog tarief in rekening heeft gebracht. Ten slotte heeft de rechtbank overwogen dat het zorgkantoor terecht geen aanleiding heeft gezien voor vergoeding van de kosten in bezwaar nu de primaire besluiten niet zijn herroepen wegens aan het zorgkantoor te wijten onrechtmatigheid. De primaire besluiten zijn herroepen omdat appellante nadere stukken heeft ingediend die daartoe aanleiding gaven.
3. Appellante heeft zich op hierna te bespreken gronden tegen de aangevallen uitspraken gekeerd.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
Niet in geschil is dat appellante niet heeft voldaan aan alle verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg (volledig) uit het pgb mag worden betaald en dat voor deze zorg daadwerkelijk is betaald.
4.3.
Voorop staat dat appellante, inherent aan de door haar gemaakte keuze om de zorg geleverd te krijgen in de vorm van een pgb in plaats van in natura, als budgethouder
verantwoordelijk is voor de verantwoording van de besteding van het aan haar verleende pgb.
Dit geldt ook indien de budgethouder in verband met haar beperkingen zelf niet in staat is om het pgb te verantwoorden en het beheer van het pgb om die reden wordt verricht door een ouder, in dit geval de moeder van appellante.
4.4.
De stukken bieden geen aanknopingspunten voor het oordeel dat het zorgkantoor de kosten voor de door [Stichting] geleverde begeleiding groep ten onrechte heeft geaccepteerd op basis van het in artikel 2.6.13, vijfde lid, onderdeel b, sub 2, van de Rsa vastgestelde maximumtarief van € 58,- per dagdeel. Het enkele gegeven dat appellante, zoals zij stelt, tijdens de dagbesteding op de BSO van [Stichting] , waar zij eens in de twee weken samen met haar broer op zaterdag naartoe ging om haar ouders te ontlasten, regelmatig individueel uitleg kreeg over de activiteiten die met de groep werden gedaan, is ontoereikend voor de conclusie dat voor de door [Stichting] geleverde begeleiding groep een hoger tarief dan in aanmerking is genomen door het zorgkantoor ten laste van het pgb mag worden gebracht.
4.5.
De grond dat appellante er in redelijkheid op heeft mogen vertrouwen dat de door [Stichting] verleende begeleiding groep volledig uit het pgb betaald mocht worden miskent de eigen verantwoordelijkheid van de budgethouder. De budgethouder wordt bij de aanvraag van het pgb en bij de verleningsbesluiten ook geïnformeerd over de maximumtarieven die voor de verleende zorg ten laste van het pgb kunnen worden gebracht. Het had op de weg van de moeder van appellante gelegen om vooraf na te gaan of het door [Stichting] in rekening gebrachte tarief volledig voor vergoeding vanuit het pgb in aanmerking komt. Dit geldt temeer nu voor appellante en haar broer voor dezelfde dagbesteding op de BSO van [Stichting] een afwijkend tarief in rekening is gebracht. Het komt dan ook voor rekening en risico van appellante dat [Stichting] een tarief in rekening heeft gebracht dat niet volledig voor vergoeding vanuit het pgb in aanmerking komt. Voor zover [Stichting] appellante voorafgaande aan de zorgverlening zou hebben meegedeeld dat de zorg voor een hoger tarief zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit in aanmerking komt, dan moet appellante [Stichting] daar civielrechtelijk op aanspreken.
4.6.
Uit 4.3 tot en met 4.5 volgt dat wat door appellante is aangevoerd er niet toe leidt dat
de door het zorgkantoor verrichte belangenafweging onredelijk moet worden geacht.
4.7.
Uit het voorgaande volgt dat de hoger beroepen niet slagen en dat de aangevallen uitspraken moeten worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraken.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van E.D. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 december 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) E.D. de Jong