Uitspraak
18.387 AWBZ, 18/5123 AWBZ, 18/5124 AWBZ
Datum uitspraak: 11 december 2019
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraken van de rechtbank Midden-Nederland van 12 december 2017, 16/3584 (aangevallen uitspraak 1) en 16 augustus 2018, 17/4697 (aangevallen uitspraak 2) en 17/4703 (aangevallen uitspraak 3)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. R. Kaya, advocaat, de hoger beroepen ingesteld.
Het zorgkantoor heeft verweerschriften ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met de zaken 18/379 AWBZ en 18/380 AWBZ, plaatsgevonden op 30 oktober 2019. Voor appellant is verschenen mr. Kaya. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor de jaren 2013 en 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van respectievelijk € 29.509,96 en € 34.578,13 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 17 juni 2016 (bestreden besluit 1) heeft het zorgkantoor, beslissend op bezwaar, de verantwoording van de besteding van het pgb over de eerste helft van 2013 goedgekeurd voor een bedrag van € 8.204,-.
1.3.
Bij besluit van 21 januari 2017 heeft het zorgkantoor het pgb voor 2013 vastgesteld op € 17.498,65 en van appellant een bedrag van € 12.011,31 teruggevorderd.
1.4.
Bij een tweede besluit van 21 januari 2017 heeft het zorgkantoor het pgb voor 2014 vastgesteld op € 17.662,67 en van appellant een bedrag van € 16.915,46 teruggevorderd.
1.5.
Bij twee afzonderlijke besluiten van 6 oktober 2017 (bestreden besluiten 2 en 3) heeft het zorgkantoor de bezwaren tegen de onder 1.3 en 1.4 vermelde besluiten ongegrond verklaard. De bestreden besluiten 2 en 3 berusten op het standpunt dat appellant niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen en dat bij een afweging van de belangen geen aanleiding bestaat om meer kosten voor verleende zorg te accepteren en de terugvordering te matigen.
2. Bij de aangevallen uitspraken 1, 2 en 3 heeft de rechtbank achtereenvolgens een oordeel gegeven over de bestreden besluiten 1, 2 en 3. De rechtbank is, voor zover hier van belang, van oordeel dat het zorgkantoor geen aanleiding heeft hoeven zien om in de jaren 2013 en 2014 een hoger bedrag voor verleende zorg te accepteren en de terugvordering te matigen.
3. Appellant heeft zich op hierna te bespreken gronden tegen de aangevallen uitspraken gekeerd.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
Niet in geschil is dat appellant niet heeft voldaan aan diverse verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om de pgb’s over de jaren 2013 en 2014 lager vast te stellen dan de bij de verlening bepaalde bedragen.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg (volledig) uit het pgb mag worden betaald en dat voor deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ‑zorg is verleend en betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.3.
Voorop staat dat appellant, inherent aan de door hem gemaakte keuze om de zorg geleverd te krijgen in de vorm van een pgb in plaats van in natura, als budgethouder
verantwoordelijk is voor de verantwoording van de besteding van het aan hem verleende pgb.
Dit geldt ook indien de budgethouder in verband met zijn beperkingen zelf niet in staat is om het pgb te verantwoorden en het beheer van het pgb om die reden wordt verricht door een ouder, in dit geval de moeder van appellant.
4.4.
De stukken bieden geen aanknopingspunten voor het oordeel dat het zorgkantoor de kosten voor de door Stichting [Stichting] ( [Stichting] ) geleverde begeleiding groep ten onrechte heeft geaccepteerd op basis van het in artikel 2.6.13, vijfde lid, onderdeel b, sub 2, van de Rsa vastgestelde maximumtarief van € 58,- per dagdeel, in plaats van op basis van het door [Stichting] gefactureerde tarief per dagdeel van respectievelijk € 100,06 in 2013 en € 105,54 in 2014.
Dat appellant, zoals hij stelt, tijdens de dagbesteding op de BSO van [Stichting] , waar hij eens in de twee weken samen met zijn zus op zaterdag naartoe ging om zijn ouders te ontlasten, indien nodig apart uitleg kreeg over de activiteiten die met de groep werden gedaan, is ontoereikend voor de conclusie dat voor de door [Stichting] geleverde begeleiding groep een hoger tarief dan in aanmerking is genomen door het zorgkantoor ten laste van het pgb mag worden gebracht.
4.5.
De grond dat appellant er in redelijkheid op heeft mogen vertrouwen dat de door [Stichting] verleende begeleiding groep volledig uit het pgb betaald mocht worden miskent de eigen verantwoordelijkheid van de budgethouder. De budgethouder wordt bij de aanvraag van het pgb en bij de verleningsbesluiten ook geïnformeerd over de maximumtarieven die voor de verleende zorg ten laste van het pgb kunnen worden gebracht. Het had op de weg van de moeder van appellant gelegen om vooraf na te gaan of het door [Stichting] in rekening gebrachte tarief volledig voor vergoeding vanuit het pgb in aanmerking komt. Dit geldt temeer nu voor appellant en zijn zus voor dezelfde dagbesteding op de BSO van [Stichting] een afwijkend tarief in rekening is gebracht. Het komt dan ook voor rekening en risico van appellant dat [Stichting] een tarief in rekening heeft gebracht dat niet volledig voor vergoeding vanuit het pgb in aanmerking komt. Voor zover [Stichting] appellant voorafgaande aan de zorgverlening zou hebben meegedeeld dat de zorg voor een hoger tarief zoals vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit in aanmerking komt, dan moet appellant [Stichting] daar civielrechtelijk op aanspreken.
4.6.
Met de rechtbank wordt geoordeeld dat appellant niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door [Stichting] in de jaren 2013 en 2014 als ‘pgb begeleiding’ gefactureerde zorg begeleiding betreft die vanuit het pgb betaald mag worden. De overgelegde stukken en de gegeven mondelinge toelichting maken onvoldoende inzichtelijk welke zorgactiviteiten onder deze noemer zijn verricht en wat de rol van [Stichting] hierbij was. In de emailberichten van [Stichting] wordt hierover bovendien tegenstrijdige informatie gegeven. Dit komt, gelet op wat onder 4.2 en 4.3 is overwogen, voor rekening en risico van appellant.
4.7.
Appellant heeft voorts niet aannemelijk gemaakt dat de door [Stichting] in 2013 gefactureerde recreatieve bijdragen ten laste van het pgb mogen worden gebracht. De zorgovereenkomst bevat hieromtrent geen afspraak en ook anderszins is niet gebleken dat voor deze bedragen enige zorg is verleend. De door [Stichting] verleende begeleiding groep is apart gefactureerd tegen het tussen partijen afgesproken tarief. Volstrekt onduidelijk is waar de daar bovenop komende bijdrage van € 1,25 per afgenomen dagdeel begeleiding groep betrekking op heeft.
4.8.
Het zorgkantoor heeft ten slotte geen aanleiding hoeven zien de betalingen van € 100,- op 11 december 2013 aan [naam 1] en van € 500,- op 23 december 2013 aan [naam 2] met de omschrijvingen ‘ [omschrijvingen] ’ te accepteren. Door appellant wordt erkend dat deze betalingen buiten de gemaakte afspraken in de zorgovereenkomsten vallen. De extra zorg is ook anderszins niet onderbouwd. Niet is toegelicht welke zorg het betreft en urenbriefjes of declaraties waaruit de omvang van de extra verleende zorg blijkt ontbreken. Er kan dan ook niet worden vastgesteld dat deze betalingen zien op verleende AWBZ-zorg. Dit komt, gelet op wat onder 4.2 en 4.3 is overwogen, voor rekening en risico van appellant.
4.9.
Uit 4.3 tot en met 4.8 volgt dat wat door appellant is aangevoerd er niet toe leidt dat
de door het zorgkantoor verrichte belangenafweging over de jaren 2013 en 2014 onredelijk moet worden geacht.
4.10.
Uit het voorgaande volgt dat de hoger beroepen niet slagen en dat de aangevallen uitspraken 1 en 2, voor zover aangevochten, en aangevallen uitspraak 3, moeten worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraken, de aangevallen uitspraken 1 en 2 voor zover aangevochten.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van E.D. de Jong als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 december 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) E.D. de Jong