Uitspraak
17.6589 AWBZ, 17/6590 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van
25 augustus 2017, 16/108 en 17/666 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 2 januari 2019
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.M. van Daalhuizen, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 10 oktober 2018. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Van Daalhuizen. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.H.D. Saro.
OVERWEGINGEN
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor de jaren 2013 en 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 21 januari 2015 heeft het zorgkantoor het pgb van appellante voor het jaar 2013 vastgesteld op nihil en een bedrag van € 5.740,31 van haar teruggevorderd.
1.3.
Bij besluit van 26 november 2015 (bestreden besluit 1) heeft het zorgkantoor, beslissend op het bezwaar tegen het onder 1.2 vermelde besluit, het pgb voor het jaar 2013 nader vastgesteld op € 2.746,- en de terugvordering verlaagd naar een bedrag van € 2.994,31.
Volgens het zorgkantoor heeft appellante niet voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Bij een afweging van de belangen heeft het zorgkantoor aanleiding gezien een deel van de verantwoorde kosten te accepteren. De kosten voor zorgverlener Stichting Zorgondersteuning Nederland (Zonzorg) zijn geaccepteerd tot een bedrag van € 1.456,-. Een bedrag van € 224,- is niet geaccepteerd omdat onvoldoende aannemelijk is gemaakt dat ook dat bedrag daadwerkelijk is betaald. De kosten voor [naam] zijn afgewezen omdat de door hem verleende zorg niet uit het pgb mag worden betaald. De door zorgverlener
[zorgverlener] verleende begeleiding is voor het grootste deel geen begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Ondanks de gebreken in de administratie wordt aanleiding gezien voor deze zorgverlener een bedrag van € 1.040,- te accepteren.
1.4.
Bij besluit van 24 februari 2016 heeft het zorgkantoor het pgb van appellante voor het jaar 2014 vastgesteld op nihil en een bedrag van € 5.605,75 van haar teruggevorderd.
1.5.
Bij besluit van 19 december 2016 (bestreden besluit 2) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het onder 1.4 vermelde besluit ongegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat appellante niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden verplichtingen en dat bij een afweging van de belangen geen aanleiding bestaat om de verantwoording te accepteren en de terugvordering te matigen. De kosten voor Nekeman zijn afgewezen omdat de door hem verleende zorg niet uit het pgb mag worden betaald. De kosten voor [zorgverlener] zijn afgewezen reeds omdat onvoldoende aannemelijk is gemaakt dat begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Bza is verleend.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank de beroepen tegen de bestreden besluiten
1. en 2 ongegrond verklaard. Daartoe is overwogen dat het zorgkantoor bevoegd was het pgb lager vast te stellen omdat appellante de aan het pgb verbonden verplichtingen niet is nagekomen. De rechtbank heeft voorts de door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging onderschreven.
3. Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellante is de rechtbank ten onrechte tot het oordeel gekomen dat het zorgkantoor geen aanleiding heeft
hoeven zien om de afgelegde verantwoording van de besteding van het pgb over de jaren 2013 en 2014 – voor een groter deel – te accepteren. Daartoe heeft zij het volgende aangevoerd mede gelet op wat in beroep is aangevoerd en ter zitting is besproken. Met de verklaring van Zonzorg dat alle facturen door appellante zijn voldaan is bewezen dat ook het bedrag van € 224,- aan deze zorgverlener is betaald. Het pgb mocht worden gebruikt voor de door [naam] geleverde zorg. [zorgverlener] heeft in de jaren 2013 en 2014 dezelfde zorg geleverd en dat valt onder begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Bza. De gebreken in de administratie van de zorgverlener kunnen appellante niet worden verweten.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Niet in geschil is dat appellante niet heeft voldaan aan de administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (zie de uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat voor deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door de verzekerde onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend die uit het pgb mag worden betaald, dient zijn belang te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen.
4.3.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Dit uitgangspunt blijft ook overeind indien (een deel van) de administratieve verantwoording van het pgb wordt overgelaten aan een derde, in dit geval een zorgverlener. Als door het handelen of nalaten van deze derde de besteding van het pgb niet overeenkomstig de daarvoor geldende regels is verantwoord, komt dat in de relatie tussen de verzekerde en het zorgkantoor voor rekening en risico van de verzekerde.
4.4.
In de enkele verklaring van Zonzorg dat appellante alle facturen heeft voldaan heeft het zorgkantoor geen aanleiding hoeven zien om ook het bedrag van € 224,- voor deze zorgverlener te accepteren. Dat Zonzorg het principieel onjuist vindt om een bankafschrift of ander verifieerbaar bewijs van betaling te moeten verstrekken, komt voor rekening en risico van appellante. Evenzeer komt voor haar rekening en risico dat zij zelf geen bankafschrift waaruit de gestelde girale betaling van het bedrag van € 224,- blijkt, heeft opgevraagd en overgelegd.
4.5.
Tussen partijen is niet in geschil dat de door [naam] verleende zorg moet worden aangemerkt als behandeling ter preventie van depressie. Deze zorg mag gelet op het bepaalde in artikel 2.6.9, eerste lid, onder a, in verbinding met artikel 1.1.1, onderdeel j en k, van de Rsa niet uit het pgb betaald worden.
4.6.
Het zorgkantoor heeft in bestreden besluit 1 en het verweerschrift in beroep uiteengezet waarom slechts een klein deel van de door de [zorgverlener] in 2013 verleende zorg kan worden aangemerkt als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Bza. Dat standpunt wordt gevolgd. Voor het jaar 2014 is, anders dan voor 2013, slechts een algemene en summiere beschrijving van de verleende zorg gegeven en ontbreken urenspecificaties. Voor zover al aannemelijk kan worden geacht dat de begeleiding in 2014 uit dezelfde activiteiten heeft bestaan als in 2013 en deze activiteiten, net als in 2013, voor een deel kunnen worden gekwalificeerd als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het Bza, kan door het ontbreken van urenspecificaties niet worden vastgesteld wat de omvang van die zorg is geweest. Er valt dan ook niet objectief vast te stellen in hoeverre het pgb is besteed aan AWBZ-zorg. Dit komt gelet op wat onder 4.2 en 4.3 is overwogen voor rekening en risico van appellante.
4.7.
Wat is overwogen in 4.3 tot en met 4.6 leidt tot de conclusie dat de wijze waarop het zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid tot lagere vaststelling van het pgb over de jaren 2013 en 2014 niet onredelijk is. Dit betekent dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van de bedragen als vermeld in de bestreden besluiten. Het voorgaande betekent niet dat appellante als een fraudeur wordt aangemerkt. Het zorgkantoor kan ook buiten situaties van fraude overgaan tot een lagere vaststelling van het pgb en terugvordering, zoals in een geval als dit waarin de administratie onvoldoende is en/of niet alle verleende zorg voor bekostiging vanuit het pgb in aanmerking komt.
4.8.
Uit 4.1 tot en met 4.7 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van M.A.A. Traousis als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 januari 2019.
(getekend) J. Brand
(getekend) M.A.A. Traousis