Uitspraak
19.2722 WLZ-T, 19/3819 WLZ-T, 20/931 WLZ-T
Datum uitspraak: 14 juli 2021
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 10 mei 2019, 18/7337 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
CIZ
[betrokkene ] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
CIZ heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. V.M.C. Verhaegen, advocaat, incidenteel hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft op 13 september 2019 onder verwijzing naar een aanvullend medisch advies van 25 juli 2019 een nieuwe beslissing op bezwaar genomen. Betrokkene heeft zijn zienswijze op deze beslissing gegeven.
Beide partijen hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 2 juni 2021. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater, mr. I.C.J.G. van Maris-Kind en [X] (medisch adviseur). Namens betrokkene is verschenen mr. Verhaegen, vergezeld door [naam moeder] , de moeder van betrokkene, en [naam oma] , de oma van betrokkene.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene, geboren in 1999, is bekend met een autistische stoornis, een aandachttekortstoornis met hyperreactiviteit (ADHD) en gedragsproblemen. Daarnaast is sprake van een verstandelijke beperking. Hij woonde bij zijn moeder en zijn zus en verricht sinds januari 2019 beschut werk.
1.2.
In het verleden heeft CIZ betrokkene geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Op grond van het overgangsrecht in de Wet langdurige zorg (Wlz) heeft CIZ betrokkene laatstelijk geïndiceerd voor kortdurend verblijf
,begeleiding individueel en begeleiding groep voor de periode van 18 april 2016 tot en met 31 december 2016.
,begeleiding individueel en begeleiding groep voor de periode van 18 april 2016 tot en met 31 december 2016.
1.3.
Op 16 februari 2018 heeft betrokkene een aanvraag gedaan voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wlz. Betrokkene heeft verzocht hem in verband met zijn verstandelijke beperking in combinatie met zijn psychiatrische aandoeningen, in aanmerking te brengen voor zorg met verblijf in een instelling.
1.4.
Bij besluit van 5 april 2018, gehandhaafd bij beslissing op bezwaar van 17 oktober 2018 (bestreden besluit 1), heeft CIZ de aanvraag afgewezen omdat de grondslag verstandelijke handicap niet kon worden vastgesteld.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd, het besluit van 5 april 2018 herroepen en bepaald dat betrokkene op basis van de grondslag verstandelijke handicap toegang heeft tot Wlz-zorg.
3.1.
CIZ heeft hoger beroep ingesteld tegen de aangevallen uitspraak. CIZ heeft aangevoerd dat het bepalen van de grondslag is voorbehouden aan de medisch adviseur van CIZ.
3.2.
Betrokkene heeft in het incidenteel hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank heeft verzuimd een uitspraak te doen over het benodigde zorgprofiel. Hij handhaaft in hoger beroep het standpunt dat het zzp 6 (lees: zorgprofiel Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering) het best passend is. Ter ondersteuning hiervan zijn brieven overgelegd van 4 februari 2019 van kinder- en jeugdpsychiater [A] en psycholoog [B] en van 14 december 2018 van zijn huisarts [C] .
3.3.
CIZ heeft op 13 september 2019 een nieuwe beslissing op bezwaar genomen (bestreden besluit 2). CIZ heeft het bezwaar tegen het besluit van 5 april 2018 opnieuw ongegrond verklaard. Daaraan is, onder verwijzing naar een advies van zijn medisch adviseur [D] van 25 juli 2019, aangevuld op 6 september 2019, ten grondslag gelegd dat de grondslag verstandelijke handicap en psychiatrie van toepassing zijn. De grondslag verstandelijke handicap is volgens haar voldoende onderbouwd met de uitkomsten van het meest recente intelligentieonderzoek in samenhang met de ernstige beperkingen in het adaptief functioneren, en de intensieve begeleidingsbehoefte privé, vrije tijd en beroepsmatig. Er is geen sprake van een noodzaak tot permanent toezicht. Momenteel is bij betrokkene sprake van een intensieve begeleidings- en zorgbehoefte, maar uit de beschikbare informatie is niet op te maken dat enige ontwikkeling van betrokkene niet meer mogelijk is. Door ontwikkeling is verbetering in het functioneren te verwachten, waardoor mogelijk de mate en intensiteit van de begeleidingsbehoefte kan afnemen, waardoor hij niet meer aangewezen zal zijn op 24-uurs zorg in de nabijheid. Betrokkene heeft geen aanspraak op zorg vanuit de Wlz, omdat de blijvendheid van de behoefte aan 24-uurs zorg in de nabijheid niet kan worden vastgesteld.
3.4.
Betrokkene kan zich hierin niet vinden. Hij heeft aangevoerd dat de conclusie van CIZ dat geen medische noodzaak bestaat voor levenslang 24 uur per dag zorg in de nabijheid onjuist is. Volgens de psychiater en de huisarts bestaat deze noodzaak wel. Voorts heeft hij verwezen naar een verslag van psycholoog [E] van 27 april 2021, verbonden aan Stichting Zeeuwse Zorgtuinen, de instelling waar hij vanaf januari 2020 tot op heden heeft verbleven op basis van een maatwerkvoorziening Beschermd Wonen op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, welke voorziening het college van Borssele heeft verstrekt in afwachting van de uitkomst van deze procedure over het recht op Wlz-zorg.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Bestreden besluit 2 wordt, gelet op het bepaalde in de artikelen 6:19 en 6:24 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), in de beoordeling betrokken.
4.2.
CIZ heeft ter zitting zijn hoger beroepsgronden tegen de aangevallen uitspraak ingetrokken. Dit betekent dat ter beoordeling van de Raad alleen nog voorligt het beroep van betrokkene tegen bestreden besluit 2 en het incidenteel hoger beroep.
Bestreden besluit 2
4.3.1.
In artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz is bepaald dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Ingevolge het derde lid heeft een meerderjarige verzekerde in afwijking van het eerste lid recht op zorg voor zover hij vanwege een combinatie van een licht verstandelijke handicap en gedragsproblemen:
a. tijdelijk behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of
b. volgens zijn behandelaar is aangewezen op het afmaken van een onder de Jeugdwet aangevangen behandeling met verblijf.
4.3.2.
In artikel 3.2.1, tweede lid, aanhef en onder a, van de Wlz is bepaald dat in het eerste lid onder blijvend wordt verstaan: van niet voorbijgaande aard.
4.4.
Partijen zijn het erover eens dat bij betrokkene sprake is van de grondslag verstandelijke handicap en voorts dat dit betekent dat sprake is van ernstige beperkingen in het adaptief vermogen. Verder zijn partijen het erover eens dat bij betrokkene sprake is van blijvende aandoeningen en dat geen sprake is van een behoefte aan permanent toezicht als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, onder a, van de Wlz, alsook dat de begeleidingsbehoefte van betrokkene op dit moment als intensief is te beschouwen en dat er behoefte bestaat aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Partijen verschillen alleen van mening over de vraag of de behoefte van betrokkene aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid blijvend is als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, ten tweede, van de Wlz en artikel 3.2.1, tweede lid, aanhef en onder a, van de Wlz.
4.5.
CIZ heeft het oordeel dat de blijvendheid van de behoefte aan 24-uur zorg in de nabijheid niet kan worden vastgesteld gebaseerd op informatie uit het ontwikkelingsperspectiefplan (OPP) van 13 juni 2018 van het Auris College in Goes, het arbeidsdeskundig rapport advies indicatie beschut werk van 9 november 2018 en recente informatie van de behandeld kinder en jeugdpsychiater [A] waarmee CIZ – zo is ter zitting bevestigd – doelt op de brief van 4 februari 2019 van deze psychiater. De medisch adviseur heeft geconcludeerd dat uit deze informatie niet is op te maken dat enige ontwikkeling van betrokkene niet meer mogelijk is. Volgens de medisch adviseur maakt de psychiater melding van ontwikkelmogelijkheden en noodzaak voor een passende woon-leefomgeving om hem de vaardigheden in sociale redzaamheid en persoonlijk functioneren, zelfstandigheid aan te leren. Gebleken is dat hij in een passende omgeving dit kan aanleren.
4.6.
Ter zitting heeft CIZ herhaald dat betrokkene in aanmerking zou kunnen komen voor een LVG-zorgprofiel, dat speciaal bedoeld is voor jongeren tussen de 18 en 23 jaar met een lichte verstandelijke handicap. Het initiatief voor de aanvraag van een LVG-zorgprofiel moet van betrokkene komen. Betrokkene heeft verklaard een dergelijke aanvraag om diverse redenen niet te willen doen.
4.7.
De Raad is van oordeel dat de in 4.5 genoemde gegevens het standpunt van CIZ over de blijvendheid, als bedoeld in artikel 3.2.1, tweede lid, aanhef en onder a, van de Wlz, van de begeleidingsbehoefte van betrokkene niet kunnen dragen.
4.8.1.
Psychiater Remmerie heeft in zijn brief van 4 februari 2019 het volgende vermeld:
“Concluderend wordt er vanuit [instelling] gezien dat [betrokkene ] een verstandelijke beperking heeft, waarbij er ernstige beperkingen zijn. Wegens de beperkingen in het adaptief functioneren zal [betrokkene ] zeer veel begeleiding blijven nodig hebben. Zonder blijvende ondersteuning zal de persoonlijke zelfstandigheid en de sociale verantwoordelijkheid tot stilstand komen te staan. Voor verdere ontwikkeling zal [betrokkene ] dagelijks intensief begeleid dienen te worden, waarbij het van belang is dat er tevens rekening wordt gehouden met de autismespectrumstoornis en ADHD klachten. Deze behandelvorm of begeleidingsvorm dient zich idealiter in de buurt van de woonplaats van moeder te situeren, aangezien zij een belangrijke bron van steun is voor [betrokkene ] . Een dergelijke behandelings- of begeleidingsvorm is noodzakelijk te zijn om groei te bekomen. Op basis van vorenstaande beschreven informatie wordt er vanuit [instelling] geopteerd om [betrokkene ] zo spoedig mogelijk in een passende woonvorm binnen de VG-sector te laten verblijven, waarbinnen 24-uurszorg en intensieve begeleiding geboden kan worden, wat noodzakelijk is om zich verder te gaan ontwikkelen.”
4.8.2.
De door de psychiater uitgesproken noodzaak voor een passende woonvorm binnen de VG-sector vindt bevestiging in de brief van 30 oktober 2018 van de Stichting Zeeuwse Zorgtuinen. De conclusie van die brief is dat betrokkene niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven en dat hij gedurende de gehele dag ondersteuning en begeleiding nodig heeft. Vanwege de gedragsproblematiek is zorgprofiel VG 6 (lees: VG wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering) de aangewezen indicatie.
4.9.
De onder 4.8.1 beschreven informatie geeft uitdrukkelijk aan dat betrokkene blijvend is aangewezen op intensieve begeleiding. De conclusie van de medisch adviseur dat op basis van onder meer de informatie van de psychiater momenteel geen uitspraak kan worden gedaan over de mate en intensiteit van de blijvende begeleidingsbehoefte vindt daarmee geen steun in die informatie. Daar komt bij dat CIZ ter zitting de door de medisch adviseur mogelijk geachte ontwikkeling van betrokkene in relatie tot de ondersteuningsbehoefte niet nader heeft kunnen concretiseren naar aard en omvang en ook geen termijn heeft kunnen noemen waarbinnen CIZ wél kan vaststellen of betrokkene blijvend 24 uur per dag zorg nodig heeft. Dat de psychiater tweemaal het woord ontwikkeling heeft gebruikt betekent niet dat daarmee de blijvendheid van de benodigde 24 uur zorg in de nabijheid van betrokkene niet kan worden vastgesteld. Daarbij heeft de Raad in aanmerking genomen dat diverse zorgprofielen binnen de sector Verstandelijk Gehandicapt vermelden dat de aard van het begeleidingsdoel is gericht op stabilisatie of het voorkomen van achteruitgang en waar mogelijk op ontwikkeling.
4.10.
De omstandigheid dat de arbeidsdeskundige in het advies van 9 november 2018 heeft vastgesteld dat de bij betrokkene noodzakelijke begeleiding in het werk moet zijn gericht op ontwikkeling van – onder meer – vaardigheden leidt niet tot een ander oordeel, reeds omdat bij dergelijke aanvragen een ander toetsingskader wordt gehanteerd dan bij aanvragen om een indicatie op grond van de Wlz. Bovendien is ook uit dat advies niet af te leiden dat betrokkene zich dusdanig kan ontwikkelen dat daarmee de noodzaak tot 24 uur zorg per dag in de nabijheid zal verminderen. Hetzelfde geldt voor het OPP van 13 juni 2018.
4.11.
Uit 4.8 tot en met 4.10 volgt dat CIZ zich ten onrechte op het standpunt heeft gesteld dat bij betrokkene geen sprake is van een situatie waarin hij blijvend is aangewezen op 24-uur zorg in de nabijheid. Dit betekent dat bestreden besluit 2 op een ondeugdelijke motivering berust.
4.12.
Het gebrek in bestreden besluit 2 kan uitsluitend worden hersteld door nader onderzoek door CIZ naar het van toepassing zijnde zorgprofiel. De Raad kan daarom nu niet toekomen aan het incidenteel hoger beroep, noch kan hij ter zake van bestreden besluit 2 nu zelf voorzien in de zaak. De Raad ziet met het oog op de definitieve beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 8:51d van de Awb CIZ op te dragen het gebrek in bestreden besluit 2 te herstellen. Met het oog daarop dient CIZ nader onderzoek te (laten) verrichten als hierboven bedoeld, waarbij in het kader van deze procedure gelet op wat is overwogen in 4.4 tussen partijen vaststaat dat de grondslag VG aan de orde is. De Raad geeft CIZ daarbij mee dat gelet op het bepaalde in artikel 3.2.1, derde lid, van de Wlz een zorgprofiel in de sector LVG niet voor de hand ligt aangezien het bij betrokkene niet gaat om een tijdelijke behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- draagt CIZ op binnen 6 weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in bestreden besluit 2 te herstellen overeenkomstig wat de Raad in rechtsoverweging 4.11 en 4.12 heeft overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door H. Benek als voorzitter en J.C. Boeree en R.M. van Male als leden, in tegenwoordigheid van B.H.B. Verheul als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 juli 2021.
(getekend) H. Benek
(getekend) B.H.B. Verheul